Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему: Рубец на матке после кесарева сечения: хирургические и диагностические аспекты
Автореферат диссертации по медицине на тему Рубец на матке после кесарева сечения: хирургические и диагностические аспекты
ГАБИДУЛЛИНА Рушанья Исмагиловна
РУБЕЦ НА МАТКЕ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ: ХИРУРГИЧЕСКИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
14.00.01 - Акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Работа выполнена в Казанском государственном медицинском университете
доктор медицинских наук, профессор И.Ф.Фаткуллин
доктор медицинских наук, профессор А.П. Кирющенков
доктор медицинских наук, профессор И.М.Ордиянц
доктор медицинских наук ВАПетрухин
Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет
Защита состоится «_»_2004 года в «_» часов на заседании диссертационного совета Д.208.048.01 при Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии (101000 Москва, ул. Покровка 22")
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского областного научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии
Автореферат разослан «_»_2004 года
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Операция кесарева сечения в последние годы является самой распространенной в акушерстве (Комиссарова Л.М., Чернуха Е.А., Пучко Т.К., 2000; Миров И.М., Курников B.C., 2001-2002; Amu О., Rajendran S., Bolaji I., 1998; Pater-son-Brown S., 1998). Частота кесарева сечения не имеет тенденции к снижению и составляет, по данным разных авторов, от 11% до 29%, достигая 40% и более в родовспомогательных учреждениях, являющихся коллекторами акушерской патологии (Гаспарян Н.Д., 2001; Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Гаспарян Н.Д., Магилевская Е.В., 2003; Broadhead T.J., James D.K. 1995; Howarth E. S., Scudamore I. W. 2001).
Значительная распространенность кесарева сечения повлекла за собой ряд новых проблем: с одной стороны, это рост частоты гнойно-септических заболеваний и поиски эффективных мер их профилактики и лечения, с другой — сложности ведения беременности и родов при рубце на матке после кесарева* сечения (Комиссарова Л.М., 1998; Краснопольский В.И., Логутова Л.С, 2000; Баев О.Р., 2002; Стрижаков А.Н., Кузьмина Т.Е., 2002; Morales M.J., 1999; Dob-son Н. etal. 2001).
Одной из актуальных и трудных проблем послеродовой реабилитации женщин, перенесших кесарево сечение, остается повышение приемлемости высокоэффективных методов контрацепции, к которым относятся внутриматочная и гормональная контрацепции (Логутова Л.С., 1996, Фомичева Л.В., 1996, Чернуха Е.А., 1997, Maier К., Wacker J., Bastert G., 1993). Несмотря на многолетнюю историю контрацепции, остается ряд нерешенных вопросов, связанных с эффективностью и безопасностью применения различных методов контрацепции у женщин с рубцом на матке.
Свыше 30% женщин, перенесших кесарево сечение, планируют повторную беременность и роды, которые в 60-90% случаев завершаются повторной операцией из-за страха перед разрывом матки по рубцу (Пекарев О.Г., Поздняков И.М., 2002; Sakka М.А, Hamsho А., К lOH^iiXíflíi^fliwíf 4ое а "
БИБЛИОТЕКА СПсттр 03
рево сечение является технически более сложной операцией. Материнская заболеваемость при повторной операции в 3-4 раза выше, чем при родах через естественные родовые пути (Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Рыбин MB., 2000; Крас-нопольский В.И., Логутова Л.С., 2000; Feldman G.B., Freiman J.A., 1985; Rosen M.G., Dickinson J.C., Westhoff C.L., 1991; Howarth E.S., Scudamore I.W., 2001).
Успех самопроизвольных родов после кесарева сечения определяется, прежде всего, состоянием рубца на матке (Миров И.М., Курников B.C., 20012002; Гаспарян Н.Д, Краснопольский В.И., Карева Е.Н., 2001). В связи с этим все большую актуальность приобретают вопросы репарации шва на матке, которые во многом определяют течение раннего послеоперационного периода, а в дальнейшем - течение последующей беременности и ее исход (Крамарский В.А., Дудакова В.Н., Машакевич Л.И., 2001; Логутова Л.С, Гаспарян Н.Д., Ахвледиани К.Н., 2002; MouierN., Desmouliere A., Gabbiani G., 1999).
Основными предпосылками для хорошей регенерации тканей и формирования полноценного рубца служат оптимальные условия кровоснабжения, исключающие развитие ишемии и гипоксии тканей в области шва и минимальная воспалительная реакция, что определяется способом восстановления рассеченной стенки матки и видом шовного материала (Миров И.М., 1996; Рыбин М.В., 1997; Пучков К.В., 1997; Гребенкин Б.Е., 2001; Каримов З.Д., 2001; Stark M., Shavkin J., Kupfersretuin С. et al., 1995). Имеется настоятельная необходимость в проведении дальнейших морфологических исследований для выявления особенностей рубца в зависимости от метода восстановления матки, шовного материала и длительности существования рубца.
Согласно данным литературы, оптимальным временем для наступления последующей беременности после абдоминального родоразрешения считается срок от одного года до 2-4 лет (Козаченко В.П., 1979; Слепых А.С., 1986; Красно-польский В.И., 1997). Однако на современном этапе нет данных о морфологических изменениях поперечного рубца в нижнем маточном сегменте в зависимости от давности перенесенной операции кесарева сечения. В связи с этим от-
сутствуют научно обоснованные рекомендации относительно времени наступления беременности после операции на матке.
Цель работы: улучшение ближайших и отдаленных результатов кесарева сечения путем оптимизации способа восстановления нижнего сегмента матки, создания благоприятных условий формирования маточного рубца и разработки комплекса мероприятий по реабилитации репродуктивного здоровья женщин после операции.
1. Изучить особенности репродуктивного и контрацептивного поведения женщин, перенесших кесарево сечение, с учетом социально-гигиенических характеристик.
2. Определить факторы риска несостоятельности рубца на матке на основе сравнительного изучения особенностей акушерско-гинекологического анамнеза и результатов морфологических исследований интраоперационных биоптатов рубца.
3. Разработать и обосновать эффективность применения модификации однорядного непрерывного шва на матке с дополнительной кооптацией верхнего края раны при операции кесарева сечения
4. Изучить ближайшие результаты кесарева сечения в зависимости от способа восстановления нижнего сегмента матки.
5. Провести морфологическое исследование биоптатов матки в области рубца в динамике в течение первого года после кесарева сечения и определить сроки его заживления.
6. Дать комплексную оценку состояния рубца на матке в отдаленные сроки после кесарева сечения.
7. Оценить эффективность, приемлемость, побочные реакции и осложнения, влияние на состояние рубца на матке в динамике внутриматочной и гормональной контрацепции у женщин с рубцом на матке.
8. Определить прогностические критерии несостоятельного рубца для выбора тактики родоразрешения женщин с оперированной маткой.
1. Впервые в условиях крупного города проведен анализ медико-социальных характеристик, репродуктивного и контрацептивного поведения женщин, перенесших кесарево сечение, и выявлена зависимость частоты абортов в первый год после кесарева сечения от применения различных методов контрацепции в этот период
2. Впервые проведена оценка состояния микроциркуляции шва на матке при различных способах зашивания интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде.
3.Вперные иммунногистохимическим методом выявлены в динамике особенности состояния мышечного дифферона в области рубца на матке после кесарева сечения и определены сроки завершения процесса репаративной регене-рациии.
4. Проведено комплексное изучение состояния эндометрия и рубца на матке у пациенток после кесарева сечения, включающее гистероскопию, соноконтра-стную гистероскопию, ультразвуковую допплерометрию.
5. В отдаленные сроки кесарева сечения у женщин выявлены железистая гиперплазия и железистые полипы эндометрия, имеющие локализацию в проекции рубца.
1. Выявлены наиболее значимые факторы риска несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения при повторной беременности и родах.
2. Представлен новый способ зашивания матки при операции кесарева сечения, позволяющий сохранить достаточно высокий уровень локального кровотока в области шва на матке. Шов прост в техническом исполнении и не требует дополнительных затрат времени на его наложение. Доказано снижение частоты послеоперационных гнойно-септических осложнений при использовании предложенной модификации шва с дополнительной кооптацией верхнего края раны.
3. Разработана методика пункционной биопсии рубца на матке под комби-
нированным сонографическим контролем.
4. Доказано формирование рубца при наблюдении через 6-7 месяцев после кесарева сечения и завершение процесса репаративной регенерации через 1012 месяцев после операции, что имеет прогностическое значение для выбора срока наступления повторной беременности
5. Разработан алгоритм обследования женщин после кесарева сечения, позволяющий определить состояние репродуктивной системы, провести дифференцированный выбор оптимального метода контрацепции и тактики ведения повторной беременности и родов.
Основные положения работы доложены и обсуждены на Международном конгрессе «Лазер и здоровье» (г. Москва, 1999), 4 Научно-практической конференции молодых ученых КГМУ (Казань, 1999); 1 Международной конференции молодых ученых "Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перинатоло-гиии" (Москва, 2000); Юбилейной научно-практической конференции «100 лет акушерско-гинекологической клинике им. проф. В.С.Груздева» (Казань, 2000); I Международной конференции «Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы» (Москва, 2002), 3-ей Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2002), Российском научном форуме "Охрана здоровья матери и ребенка 2002" (Москва, 2002), IV Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2002), Межрегиональной научно-практической конференции «Эндометриоидная болезнь - проблема XXI века» (С.-Петербург, 2002), 4-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2003).
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клинического родильного дома №1 г. Казани, учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии №2 Казанского государственного медицинского университета.
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 43 научные работы, в том числе 17 ста-
тей в центральной печати, 1 методические рекомендации МЗ РТ. Получены 2 патента на изобретение и 1 приоритетная справка.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 260 страницах, иллюстрирована 74 таблицами, 49 рисунком. Библиографический указатель включает 378 источников отечественной и зарубежной литературы.
Положения, выносимые на защиту.
1. Репродуктивное поведение женщин, перенесших кесарево сечение, независимо от социально-гигиенических параметров, характеризуется позитивным настроем на рождение детей, желанием отсрочить повторную беременность на ближайшие три года после операции, а также высокой частотой индуцированных абортов в первый год после операции в связи с применением в этот период низкоэффективных методов контрацепции.
2. Применение модификации восстановления нижнего сегмента матки с дополнительной кооптацией верхнего края раны позволяет достичь максимального сопоставления краев маточной стенки, снизить компрессию тканей в области шва и сохранить достаточно высокий уровень локального кровотока, что способствует благоприятному течению раннего послеоперационного периода и снижению процента гнойно-септических осложнений.
3. Морфологически формирование рубца на матке после кесарева сечения происходит через 6-7 месяцев, завершение процесса репарации миометрия в области рубца наблюдается через 10-12 месяцев после операции.
4. Кесарево сечение сособствует развитию локальных гиперпластических процессов эндометрия в проекции рубца на матке у 36,1% женщин.
З.Внутриматочная контрацепция наиболее эффективна и приемлема у женщин с рубцом на матке через 6 месяцев после операции. Внутриматочные и оральные контрацептивы не влияют на состояние рубца на матке по данным
сонококграстной и диагностической гистероскопий.
6. Роды через естественные родовые пути у женщин с оперированной маткой после кесарева сечения благоприятны для матери и плода и предпочтительны при состоятельном рубце. Дополнительными критериями несостоятельности рубца являются при обследовании вне беременности - глубокие дефекты передней стенки матки в проекции рубца при соноконтрастной гистероскопии, преобладание соединительной ткани по данным иммуногистохимического анализа пункционных биоптатов матки, при обследовании во время беременности — возможность пальпации швов и родничков плода через передний свод влагалища после 30 недель беременности.
Материал и методы исследования.
В основу настоящей работы положены результаты 878 клинических наблюдений, выполненных на базе клинического роддома №1 г.Казани в период с 1998 по 2002 года. Морфологический раздел выполнен на базе кафедры нормальной анатомии Казанского государственного медицинского университета (заведующий - проф. А.П.Киясов)
Объектом социологического исследования явились 334 жительницы г. Казани: из них 284 женщины, перенесшие кесарево сечение в нижнем сегменте матки, и 50 женщин, родивших самостоятельно через естественные родовые пути. Для изучения особенностей репродуктивного поведения и информированности о методах контрацепции женщин с рубцом на матке после кесарева сечения и родивших самостоятельно была разработана анкета, включающая вопросы, касающиеся социально-гигиенических характеристик, данные о репродуктивном и контрацептивном поведениях.
С целью выявления факторов риска несостоятельности рубца проводилось морфологическое изучение интраоперационных биоптатов тканей матки при повторном абдоминальном родоразрешении у 44 пациенток на сроках 39-40 недель гестации.
Для решения задачи оптимизации методики восстановления нижнего сегмента матки при кесаревом сечении были изучены результаты оперативных ро-доразрешений 150 беременных и рожениц при различных способах зашивания матки.
Динамику репаративных процессов в области рубца на матке изучали у 54 пациенток, которым проводилась пункционная биопсия миометрия на 7-8-е сутки, через 3, 6-7 и 10-12 месяцев после кесарева сечения. Для контроля у 10 небеременных пациенток проводили морфологические исследования интактных тканей матки.
Комплексное обследование с применением методов эхографии органов репродуктивной системы, в том числе с контрастным усилением, ультразвуковых допплеровских методик, диагностической гистероскопии, позволяющее определить состояние репродуктивной системы, провести дифференцированный выбор оптимального метода контрацепции и имеющий прогностическое значение в тактике ведения повторной беременности и родов проведено 113 паци-! енткам через 3 месяца - 9 лет после кесарева сечения.
После проведенного обследования у 35 пациенток изучались результаты применения ВМК, у 47 - гормональной оральной контрацепции.
В период с 1998 по 2002 года родоразрешены 183 женщины с рубцом на матке от 1 года до 10 лет (в среднем 4,1+1,1 года) после кесарева сечения. Из них 20 пациенток в среднем через года после операции прошли обсле-
дование на этапе подготовки к беременности, в том числе 10 женщин дали согласие на пункционную биопсию рубца с последующим иммуногистохимиче-ским анализом биоптатов.
Применяли следующие методы исследования:
- лазерную допплеровскую флоуметрию для сравнительной оценки микроциркуляции в области однорядных швов на матке при различных способах зашивания
- ультразвуковые методы исследования (эхография органов малого таза, допплерометрия и соноконтрастная гистероскопия с применением анэхогенно-
го контраста (патент на изобретение №2225163 от 10.03.2004));
- пункционную биопсию миометрия (патент на изобретение № 2'Z25169 от 10.03.2004) с целью изучения процесса репарации (разрешение этического комитета Казанского государственного медицинского университета № 2 3);
- иммуногистохимические исследования биоптатов рубца двухшаговым методом с использованием моноклональных антител против десмина, альфа-изоформы гладкомышечного актина, кальмодулина.
Статистическую обработку результатов производили с использованием критерия Стьюдента, точного метода Фишера, х2 (Пирсона) при помощи пакета программ Statistica и Microsoft Exel 5.0 версии для Windows.
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ
Проведенный анализ социологического исследования не выявил различий по социально-гигиеническим характеристикам между женщинами, родоразре-шенными операцией кесарево сечение и родившими через естественные родовые пути. Типичным респондентом обеих групп была работающая замужняя молодая женщина до 35 лет, с благополучным психологическим климатом в семье и преобладающей длительностью брака до 5 лет, имеющая образование выше среднего, проживающая, по собственному мнению, в удовлетворительных жилищных условиях, с уровнем дохода приближающимся к прожиточному минимуму.
Женщины обеих групп в равной степени страдали гинекологическими заболеваниями. Хронические экстрагенитальные заболевания женщины, перенесшие кесарево сечение, отмечали больше (р<0,05), за счет преобладания пациенток с миопией высокой степени.
Анализ репродуктивного поведения не выявил различий в характеристике детности семьи: преобладали однодетные семьи (72,5+2,6% в основной и в контрольной группах, р>0,05). В качестве основного фактора, влияющего на ограничение численности семьи, женщины основной группы
указали социальные трудности современного периода (материальное положение — 33,5+2,8%, жилищные условия - 22,5+2,5%). Однако, оценивая репродуктивное поведение женщин, перенесших кесарево сечение, следует отметить позитивный настрой на рождение второго ребенка. Почти каждая вторая намерена родить повторно, причем женщин желали бы
отсрочить вторую беременность на ближайшие три года.
Как показали результаты опроса, длительность лактации после кесарева сечения достоверно меньше (р<0,01). Через полгода после оперативных родов каждая вторая (52,1+3,0%)женщина прекращает грудное вскармливание в связи с нарушением лактации и у 77,8+2,5% женщин к этому времени возобновляются менструации.
Результаты опроса выявили, что каждая четвертая (25,0+2,6%) женщина с рубцом на матке имела артифициальные аборты после оперативных родов, что меньше, чем в группе женщин, родивших самостоятельно (р<0,01). Однако в обеих группах каждый второй аборт произведен в первый год после родов (у женщин с рубцом на матке - 49,3+5,9%), 14,1+4,1% в течение первых шести месяцев после кесарева сечения.
При изучении контрацептивного поведения не выявлено достоверных различий в обеих группах по общему числу респонденток, использовавших методы контрацепции в первый год после родов. Однако в этот период женщины с рубцом на матке применяли высокоэффективные методы контрацепции достоверно реже, особенно ВМК (5,6+1,4% в основной группе и 22,0+5,9% в контрольной группе, р<0,01). Большинство женщин обеих групп использовали низкоэффективные методы: прерванный половой акт, ритмический метод.
С целью выявления факторов риска несостоятельности рубца проводилось морфологическое изучение интраоперационных биоптатов тканей матки при повторном абдоминальном родоразрешении у 44 пациенток на сроках 39-40 недель. Кесарево сечение было выполнено через 2-13 лет после первой операции поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте. Все пациентки по результатам морфологической картины рубца были разделены на 3 подгруппы. В
гистологических препаратах подгруппы А преобладали соединительнотканные элементы. Скудные гладкомышечные клетки были упорядоченными, между ними наблюдалось большое количество грубоволокнистой соединительной ткани, определялась рыхлая соединительная ткань, волокна которой располагались хаотично в разных направлениях. В подгруппу В вошли пациентки с гистологической картиной функциональных изменений в ткани миометрия: среди хорошо окрашенных миоцитов, лежащих правильными пучками, выделялись участки гладкомышечных клеток со слабой окраской цитоплазмы, то есть функционально незрелых. Подгруппа С включала пациенток с гистологической картиной реституции рубца.
Анализ анамнестических данных групп показал, что по заболеваниям экст-рагенитальной и генитальной локализации достоверных различий между группами и подгруппами не было. Наиболее частыми показаниями к предьХцущему кесареву сечению были преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, аномалии родовой, не поддающиеся медикаментозной терапии, клинически узкий таз.
Малое кесарево сечение было выполнено 16 (36,4%) пациенткам на сроках до 36 недель гестации. Обращает на себя внимание, что в подгруппах женщин с морфологической состоятельностью и несостоятельностью рубца преждевременные роды были одинаково часто - у 4 (25%) пациенток в каждой подгруппе, в подгруппе с функциональной незрелостью миометрия в рубце — 8 женщин (66,7%). Поэтому, наличие в анамнезе оперативных преждевременных родов не могло быть расценено как фактор риска несостоятельности рубца на матке.
В результате проведенных исследований было выявлено, что гнойно-септические заболевания развились только у пациенток подгруппы с морфологически неполноценным рубцом. В структуре заболеваний преобладала раневая инфекция, которая встречалась у каждой второй женщины. Инфильтраты в малом тазу наблюдались у 2 родильниц и эндометриты - у 2.
Анализ частоты абортов после кесарева сечения показал, что в подгруппе с морфологической несостоятельностью рубца в анамнезе присутствовали дан-
ные о прерывании нежелательной беременности у 62,5% женщин, из них в течение первого года после кесарева сечения - у 37,5%. При функциональной неполноценности рубца аборты в анамнезе были выполнены у 50% женщин. У преобладающего большинства из них (33,3%) прерывание беременности проводилось в интервале от одного года до 2 лет после операции, у 16,7% - через 2 года после нее. Полученные нами результаты подтверждают предположение В.И. Краснопольского (1997), что медицинские аборты в течение первого года после операции приводят к травматизации нервно-мышечного аппарата матки в области рубца и в последующем к его несостоятельности. Подтверждением этого является отсутствие данных об абортах у пациенток с морфологической картиной реституции рубца.
По времени наступления повторной беременности после кесарева сечения достоверной разницы между подгруппами не выявлено. Анализ течения повторной беременности у пациенток с рубцом на матке показал, что достоверных различий между подгруппами по частоте угрозы прерывания беременности, угрозы преждевременных родов, раннего токсикоза беременных, анемии III степени, кольпита не было (р>0,05). При ультразвуковом исследовании не выявлено достоверных различий по локализации плаценты между группами.
Ультразвуковая оценка толщины нижнего сегмента матки в проекции рубца, проведенная на сроке 38-39 недель, показала, что только в группе с гистологической картиной неполноценного рубца толщина составляла 3 мм и менее (среднем и более 10 мм (в среднем У 50% пациенток толщина нижнего
сегмента матки определялась в интервале от 4 до 7 мм и достоверно не отличалась от таковой в подгруппах В и С.
У 8 беременных подгруппы А развились клинические признаки несостоятельности рубца на доношенном сроке, подтвержденные эхографическим исследованием, интраоперационно и, в последующем, результатами морфологического анализа.
Во всех остальных случаях пациентки были оперированы в плановом порядке. Наиболее частым показанием к повторному плановому оперативному
родоразрешению в подгруппах было сочетание рубца на матке с пожилым возрастом беременной.
Таким образом, полученные результаты позволяют считать, что на процессы репаративной регенерации рубца существенное негативное влияние оказывают послеоперационные гнойно-септические осложнения в раннем послеоперационном периоде и прерывание нежелательной беременности в течение первого года после кесарева сечения. Эти факторы встречались лишь в группе с неполноценным рубцом.
С целью снижения частоты осложнений после кесарева сечения путем улучшения состояния микроциркуляции в области шва на матке и создания благоприятных условий для формирования рубца была предложена новая модификация восстановления нижнего сегмента матки (приоритетная справка на патент № 2001112517 от 25 мая 2001 г.). Прототипом послужил вертикальный матрацный шов по Донатти, который используется при зашивании глубоких кожных ран (Буянов В.М. и соавт., 1993).
В зависимости от способа зашивания матки при операции кесарева сечения пациентки были разделены на три группы. Основную группу составили 50 пациенток, у которых восстановление нижнего сегмента матки производили в модификации с использованием однорядного непрерывного слизисто-мышечного шва с дополнительной кооптацией верхнего края раны, 1 контрольная группа -50 пациенток с однорядным непрерывным слизисто-мышечным обвивным швом, 2 контрольная группа - 50 пациенток, с двухрядными швами: 1-й ряд -узловой слизисто-мышечный, 2-ой ряд - непрерывный обвивной мышечно-мышечный с погружением узлов 1-го ряда. Во всех случаях для зашивания матки использовался рассасывающийся шовный материал викрил (полиглактин 910) («Этикон», Англия).
Способ зашивания матки с дополнительной кооптацией верхнего края раны осуществлялся следующим образом. После фиксациии нити в углу раны прокалывали всю толщу стенки матки с обеих сторон раны. Далее иглу перезаряжали в противоположном направлении и подхватывали верхние края раны на рас-
стоянии 0,1-0,2 см от края. Швы накладывали через 1,5-2 см. На окончательном этапе наложения шва нить фиксировали формированием узла.
Интраоперационное исследование локального кровотока методом лазерной допплеровской флоуметрии в основной группе показало его снижение до 3,2+0,4 усл. ед., что составило 74,4% к интактной ткани матки. В прилегающих к шву участках эти значения приближались к значению «интактной» матки. Достоверно большее падение средних значений показателя микроциркуляции до 2,6+0,2 усл.ед. (60% к интактной ткани матки) наблюдалось в группе однорядным непрерывным обвивным швом, что свидетельствовало о большей ишемии тканей, выраженном стазе в микрососудах и депрессии транскапиллярного обмена.
Состояние шва на матке и процесс восстановления микроциркуляции на 34 сутки после операции оценивались допплеровскими исследованиями кровотока. В режиме ЦДК (CD) во всех группах наблюдалось увеличение количества визуализируемых сосудов в области послеоперационного шва. Количественная оценка скоростей кровотока в радиальных артериях в области шва позволила выявить достоверно низкие значения резистивного индекса и систоло-диастолического соотношения при использовании модификации шва с дополнительной кооптацией верхнего края раны матки в сопоставлении с другими видами швов. Согласно литературным данным, снижение резистивного индекса связано с процессами неоваскулогенеза и обусловлено наличием большого количества новообразованных сосудов (Терегулова Л.Е., 2000).
Исследование кровотока в области шва на 7-8 сутки после операции позволило выявить повышение индекса резистивности и систоло-диастолического соотношения как в области шва, так и "интактной" матки во всех группах, что, видимо, связано с изменениями в сосудистой стенке спиральных артерий, происходящими в результате сокращения матки и трансформации гормонального фона, однако резистивный индекс в основной группе был стабильно ниже на 20%.
При использовании для зашивания матки однорядного непрерывного об-
вивного шва, показатели периферического сопротивления достигали уровня основной группы лишь на 7-8 сутки, то есть начальные этапы репарации в области данного вида шва на матке проходили в условиях спазмированных артериол.
Наиболее неблагоприятные условия для формирования рубца наблюдались при использовании двухрядного шва: на 3-4-сутки индекс резестивности уменьшался лишь на 10 % (так же, как в группе с однорядным обвивным швом), а на 8-9 сутки возрастал до уровня "интактной" матки.
Толщина матки в области швов на 3-4 сутки после операции по данным эн-довагинальной эхографии составила в основной группе мм, мм
и 36+0,85 мм соответственно в 1 и 2 контрольных группах (р>0,05). На 7-8 сутки после операции достоверно значимая меньшая толщина в области послеоперационного шва отмечалась в основной группе пациенток (р<0,05) что указывает на меньшую степень воспалительной реакции. Достоверной разницы между толщиной однорядного непрерывного обвивного и двухрядного швов не было выявлено.
Результаты проведенных клинических исследований позволили выявить преимущества использования методики зашивания матки с дополнительной кооптацией верхнего края раны в сопоставлении с однорядным непрерывным об-вивным и двухрядными швами. Сравниваемые группы достоверно отличались по длительности операции и величине кровопотери. Наибольшая длительность операции минут) и, соответственно, величина кровопотери
(861,2+11,2 мл) отмечалась при зашивании матки двухрядным швом (р<0,05). Дополнительная кооптация краев раны на матке в сопоставлении однорядным непрерывным обвивным швом не увеличивала длительности операции (54,5+1,2 и 57+1,2 минут соответственно), однако, очевидно за счет более надежного гемостаза, приводила к достоверному уменьшению кровопотери в основной группе мл соответственно, р<0,05).
При анализе течения послеоперационного периода при различных способах зашивания матки было выявлено, что при использовании однорядного непрерывного шва с дополнительной кооптацией краев раны в основной группе ос-
ложнения в послеоперационном периоде развились у 4 (8%) родильниц, в 1 контрольной группе - у 8 (16%). Наибольшее число послеоперационных гнойно-септических осложнений (34%) наблюдалось в группе, в которой использовался двухрядный шов (р<0,05).
Клинические данные были подтверждены лабораторными и инструментальными методами исследования. При УЗ диагностике в группе, где использовался 2-х рядный шов отмечалось достоверно значимое замедление инволюции матки на 3-4 сутки после операции. К 7-8 суткам происходило уменьшение размеров матки во всех группах, однако, лучше всего процесс инволюции матки протекал в основной группе. Ультразвуковые признаки эндометрита и снижения тонуса матки (расширение полости, пузырьки газа, отложение фибрина без каких-либо клинических проявлений) были обнаружены у 1 (2%) пациентки основной группы, что достоверно ниже в сопоставлении с 1 (12 %) и 2 (18%) контрольной группами (р<0,05). Необходимо отметить отсутствие гематом пу-зырно-маточной складки в основной подгруппе, что, вероятно, связано с хорошим гемостатическим эффектом данного вида шва.
Ультразвуковая соноконтрастная гистероскопия с применением анэхоген-ного контраста позволила определить дефекты эндомиометрия в виде «ниш» в области рубца во всех группах. Однако, достоверно меньшее количество дефектов и их наименьшая глубина были выявлены в основной группе.
Таким образом, оптимальные условия кровоснабжения в области шва на матке создавались при использовании однорядного непрерывного шва с дополнительной кооптацией краев раны с помощью викрила.
Для изучения динамики репаративных процессов проводилось иммуноги-стохимическое исследование биоптатов тканей матки у 54 пациенток на 7-8 сутки, через 3, 6-7 и 10-12 месяцев после кесарева сечения. В зависимости от способа зашивания матки и применяемого шовного материала пациентки были разделены на две группы. В первую группу вошли 27 пациенток, у которых для восстановления нижнего сегмента матки был использован двухрядный шов кетгутом фирмы «Этикон» (Англия): первый ряд - отдельный слизисто-мышечный
узловой, второй - непрерывный обвивной мышечно-мышечный. Пациенткам второй группы был наложен однорядный слизисто-мышечный шов викрилом (Полиглактин 910) фирмы «Этикон» (Англия). Из них у 22 женщин использовался непрерывный обвивной шов, у 5 - в модификации с дополнительной кооптацией верхних краев раны. Учитывая малочисленность пациенток, у которых была использована новая модификация, и идентичность качественной оценки при морфологическом анализе, все пациентки с однорядным швом были объединены в одну группу.
С целью получения биоптатов рубца на этапах процесса репарации после кесарева сечения и их морфологического исследования была разработана и апробирована методика пункционной биопсии миометрия под сонографическим контролем.
Результаты морфологических исследований интактного биопсийного материала показали, что нормальный миометрий матки состоит из гладкомышечных клеток с фенотипом: десмин, альфа-гладкомышечный актин, кальмодулин. При использовании кетгута в биоптатах миометрия у большинства женщин на 7-8 сутки обнаруживалась как рыхлая волокнистая соединительная ткань, так и миогенные элементы. Соединительная ткань превалировала над миогенной. Последняя была представлена пучками гладкомышечных клеток, окруженных волокнами соединительной ткани. В толще последней были отчетливо видны клетки воспаления — макрофаги, нейтрофилы и вытянутые фибробластоподоб-ные клетки, среди которых могли быть и миогенные клетки. При окрашивании срезов с антителами против десмина последний был обнаружен как в пучках гладкомышечных клетках, так и в цитоплазме некоторых вытянутых фибробла-стоподобных клеток. Пучки гладкомышечных клеток, окруженные соединительной тканью, в биоптатах миометрия по-видимому, являлись клетками дефинитивного миометрия в области рубца. Вытянутые же фибробластоподобные клетки представляли собой популяцию миогенных клеток. Аналогичный паттерн окраски был обнаружен с антителами против альфа-гладкомышечного актина и кальмодулина. Следует отметить, что степень экспрессивности всех трех
белков была практически одинакова в пучках гладкомышечных клеток сохранившегося миометрия.
Через три месяца после операции при использовании кетгута в биоптатах миометрия была обнаружена как плотная соединительная ткань, так и многочисленные пучки и единичные гладкомышечные клетки. По своему функциональному состоянию клетки были различной степени дифференцировки. Часть из них относилась к дифференцированным зрелым миоцитам, так как экспрес-сировались все три типа белков. Преобладание в рубце соединительной ткани, различная степень дифференцировки гладкомышечных клеток и наличие единичных миогенных клеток вне пучков свидетельствовали о том, что процессы репарации миометрия не завершились.
Через шесть - семь месяцев после кесарева сечения морфологически рубец на матке был сформирован. При окраске на десмин и альфа-гладкомышечный актин определялись упорядоченные пучки гладкомышечных клеток. Вместе с тем, при окраске антителами против кальмодулина выявлялась неравномерность окраски, что свидетельствовало о функциональной незрелости миометрия и незавершенности репарации.
Через 10-12 месяцев после операции было обнаружено, что соотношение миогенных элементов к соединительнотканным смещалось в сторону миогенных клеток. Однако зрелые миоциты (окрашивались на десмин, альфа-гладкомышечный актин и кальмодулин) были упорядочены в пучки, которые имели различную направленность и были окружены толстыми соединительнотканными волокнами.
Параллельное морфологическое исследование бйоптатов, когда восстановление нижнего сегмента матки производилось однорядным швом, а в качестве' шовного материала был использован викрил, позволило выявить явные преимущества. Во-первых, на 7-8-е сутки не было обнаружено выраженной деструкции миометрия и разрастания соединительной ткани. Рубец был представлен выжившими миогенными пучками зрелых гладкомышечных клеток, среди которых находились соединительнотканные прослойки.
Во-вторых, несмотря на наличие соединительной ткани в рубце, через три месяца после операции в нем преобладали хорошо ориентированные и упорядоченные пучки вновь образованных гладкомышечных клеток. При исследовании биоптатов через 6-7 месяцев морфологически определялся сформированный рубец, однако, неравномерная окраска кальмодулином свидетельствовала о незавершенности процесса репарации.
И, наконец, через 10-12 месяцев после операции миометрий в области рубца практически не отличался от интактного.
Таким образом, гистологический анализ с использованием моноклональных антител позволил выявить формирование рубца при наблюдении через 6-7 месяцев после кесарева сечения и завершение процесса репаративной регенерации через 10-12 месяцев.
Комплексное обследование было произведено 113 пациенткам в интервале от трех месяцев до девяти лет после операции кесарева сечения. Анализ результатов исследования проведен у 110 пациенток с поперечным рубцом на матке.
В результате ультразвукового исследования было выявлено, что средние размеры матки и яичников у женщин с рубцом на матке не отличались от среднестатистических (Митьков В.В., Медведев М.В., 1997). Патологические состояния органов репродуктивной системы (седловидная форма, ретродевиации, интерстициальная миома, гиперплазия эндометрия матки, аденомиоз, поликис-тоз яичников, спаечный процесс в малом тазу) выявлены у 56 женщин (50,9 %).
Особое внимание при ультразвуковом исследовании было уделено эхогра-фической оценке передней стенки матки в области рубца. Толщина передней стенки матки в области рубца при эндовагинальном сканировании составила 8,7+2,3 мм. Структура миометрия была неоднородной у 93 (84,5%) пациенток, однородная у 17 (15,5%). Эхоструктуры высокой акустической плотности (ЭВАП) определялись у 72 (65,5%) пациенток, диаметром от 1 до 4,3 мм. Средний размер данных эхоструктур составил мм. Возможно, наличие участков высокой акустической плотности в рубце было обусловлено или наличием лигатур, или гранулемами инородного тела, или соединительнотканны-
ми капсулами вокруг лигатур. Проведенный анализ не выявил зависимости наличия эхоструктур высокой акустической плотности от способа зашивания матки и вида шовного материала, осложнений в послеоперационном периоде
При проведении ультразвукового исследования с контрастным усилением толщина передней стенки матки в проекции рубца составила мм, что в
среднем на 1,8 мм, т.е. на 20 % меньше, чем при эндовагинальной сонографии. Дефекты в виде «ниши» в нижнем сегменте матки были выявлены у 90 пациенток (81,8%) с преимущественной локализацией в средней трети рубца. Определялись три основных параметра «ниши»: переднезадний размер (глубина), кра-ниокаудальный размер (высота), билатеральный размер (ширина). Максимальные размеры дефектов были следующими: переднезадний размер - 5,5 мм, билатеральный размер - 8,7 мм, краниокаудальный размер - 6,4 мм. ). Отсутствовали дефекты у 20 женщин, что составило 18,2 %.
Сопоставление глубины дефекта с толщиной передней стенки матки в проекции рубца позволило определить дефекты до 2 мм как незначительные, они ' наблюдались у 51 пациентки (56,7 %), от 2 до 4 мм - средние, наблюдались у 24 пациенток (26,7 %), глубокие - более 4 мм (до 7,5 мм) наблюдались у 15 пациенток (16,6 %). Дефекты эндо-миометрия глубиной более 4 мм наблюдались только в тех случаях, когда для восстановления нижнего сегмента матки во время кесарева сечения применялся двухрядный шов кетгутом. Глубина дефектов передней стенки матки в проекции рубца не зависела от времени, прошедшего после операции.
В преобладающем большинстве случаев у 59 (65,6%) пациенток дефекты локализовались в средней трети рубца и в 89,7% случаев были незначительными по глубине.
Диагностическая гистероскопия входила во второй этап комплексного обследования пациенток через 3 месяца - 9 лет после кесарева сечения и была проведена 97 женщинам. Исследование проводилось на 4-6 сутки менструального цикла. В результате исследований у пациенток в проекции рубца на матке были выявлены изменения эндомиометрия: соединительная ткань у 10 (10,3%)
пациенток, гиперпластические процессы эндометрия у 35 (36,1%), лигатуры у 5 (5,2 %), дефекты в виде «ниши» у 2 (2,1%) пациенток.
Гиперпластические процессы эндометрия, выявленные у 35 пациенток фер-тильного возраста (основная группа), в 37,1% случаев представляли собой очаговую гиперплазию эндометрия и в 62,9% случаев - полипы. 52 пациентки, имевшие в анамнезе кесарево сечение, у которых отсутствовала патология эндометрия, составили 1 контрольную группу. 10 пациенток, имевших в анамнезе роды через естественные родовые пути, составили 2 контрольную группу.
Средний возраст женщин в группах достоверно не отличался и составил 26,5+0,9 и 28,2+1,1 и 27,1+0,8 лет соответственно (р>0,05). Период после родов (оперативных или самопроизвольных) до обследования в группах также достоверно не отличался.
Через год после кесарева сечения гиперпластические процессы эндометрия составляли наибольшее количество - 34,3% случаев (12 пациенток). С увеличением времени, прошедшего после оперативного родоразрешения, количество пациенток, у которых обнаруживались гиперпластические процессы, уменьшалось. Через 5 лет, гиперпластические процессы регистрировались в три раза реже и составляли 11,4% (4 пациентки), что, возможно, связано с перенесенными внутриматочными вмешательствами.
Гиперпластические процессы эндометрия локализовались в области послеоперационного рубца у 27 пациенток (77,1%), в области задней стенки матки в проекции рубца у 8 пациенток (22,9%).
Простая гиперплазия эндометрия визуализировалась у 46,2% женщин (6 пациенток), полиповидная форма - у 53,8% женщин (7 пациенток). Полипы эндометрия были диагностированы в 62,9% случаев (22 пациентки) при наличии тонкого основания («ножки» полипа). Размеры полипов колебались в пределах от 0,5 до 2-2,5 см. Они имели различную форму, гладкую поверхность бледно-розового цвета. Только в одном случае железисто-фиброзный полип характеризовался выраженным сосудистым рисунком.
При гистологическом исследовании удаленных патологических образова-
ний при очаговой гиперплазии эндометрия определяли железистую гиперплазию. При исследовании полипов у 81,8% пациенток выявили железистые полипы эндометрия, железисто-фиброзные полипы - у 9,1%. Кроме того, у 2 пациенток (9,1%) были выявлены железистые полипы с лимфоидной инфильтрацией.
Контрольная гистероскопия, проведенная через 6 месяцев после удаления гиперпластических процессов эндометрия, не выявила случаев рецидивирова-ния патологического процесса у обследуемых пациенток.
Изучались возможности применения ультразвуковых методов исследования (трансвагинальное сканирование, соноконтрастная гистероскопия, допплеро-метрия) в скрининговой диагностике гиперпластических процессов у женщин после кесарева сечения с учетом меньшей инвазивности УЗИ в сопоставлении с гистероскопией.
Эхографическая картина полипа эндометрия была выявлена у 2 пациенток основной группы (5,7%) и характеризовалась появлением в нижнем сегменте матки в проекции рубца овальной формы образований с ровными контурами, неправильной формы, более высокой эхогенности, чем миометрий.
Введение соноконтраста при ультразвуковом исследовании позволило в 5 раз увеличить частоту выявляемости полипов эндометрия и обнаружить их у 28,6% пациенток основной группы. На фоне гипоэхогенного содержимого полипы эндометрия имели большую эхоплотность, чем эндометрий, законченную форму и четкий контур.
Параметры кровотока в маточных и радиальных артериях у пациенток с полипами эндометрия достоверно не отличались от значений в 1 и 2 контрольных группах. При очаговой гиперплазии эндометрия у женщин основной группы значительно увеличивалась средняя скорость кровотока в маточных артериях, достигая 73,8+4,4 см/с (р<0,05). Происходило достоверное, по сравнению с остальными исследуемыми группами, снижение показателей периферического сопротивления в маточных артериях и в радиальных артериях в области рубца: пульсационного индекса до индекса резистивности до
0,63+0,03 и 0,68+0,01 соответственно (р<0,05). Параметры кровотока в ради-
альных артериях задней стенки матки остав&пись постоянными и не зависели от ' наличия гиперпластического процесса.
Таким образом, трансвагинальное ультразвуковое исследование позволило выявить гиперпластические процессы эндометрия только в 5,7% случаев. Соно-контрастное усиление дало возможность увеличить информативность исследования при диагностике полипов эндометрия, но не имело диагностической ценности при выявлении очаговой гиперплазии эндометрия. Ультразвуковая доп-плерометрия позволила выявить изменения параметов кровотока п сосудах матки при очаговой гиперплазии эндометрия
Следующим шагом исследования стала оценка приемлемости высокоэффективных методов контрацепции с учетом данных, полученных на предыдущих этапах. Проведенное комплексное обследование состояния эндометрия и рубца на матке позволило более дифференцированно подойти к выбору современного метода контрацепции у женщин в различные сроки после операции.
Внутриматочный метод контрацепции был применен у 29 пациенток, у которых отсутствовали разрастания соединительной ткани, полипы и очаговая гиперплазия эндометрия в области рубца, а максимальная глубина дефекта передней стенки матки в этой зоне не превышала 3,0 мм (в среднем — 1,4+0,7 мм). Из них 21 (72,4%) пациентка прекратила грудное вскармливание до введения ВМК, у 8 (27,6%) пациенток продолжалась лактация. ВМК МиШоиё Си375< (фирма "О^апоп", Нидерланды) вводился через 3, 6, 12 и более месяцев после операции. В комплексное обследование были включены также 6 пациенток, которым ВМК был удален по желанию до начала обследования в связи с планируемой беременностью. Длительность экспозиции ВМК у них составила в среднем лет.
47 женщинам для профилактики нежелательной беременности был предложена гормональная контрацепция: 19 кормящим грудью женщинам - оральный гестагенный контрацептив «Экслютон» (фирма «Ощапоп», Нидерланды), 28 пациенткам, прекратившим грудное вскармливание, - монофазный комбинированный ОК «Марвелон» (фирма «Ощапоп», Нидерланды). В их число входили
29 пациенток, у которых при обследовании были выявлены и удалены полипы и очаговая гиперплазия эндометрия в проекции рубца: 8 женщин принимали мини-пили и 21 - комбинированный оральный контрацептив.
Согласно протоколу исследования у всех пациенток введение ВМК было не осложненным. Случаев перфорации матки, выраженного болевого синдрома или механических затруднений при введении проводника через цервикальный канал не было ни в одном случае.
Эффективность внутриматочных и оральных контрацептивов в настоящем исследовании составила 100%, что согласуется с данными других исследователей (Репина М.А., Аганезова Н.В., Кулагина Н.В. и др., 1998).
Наиболее частыми побочными реакциями и осложнениями явились нарушения менструального цикла - у 9 (31,0+8,7%) пациенток и экспульсия контрацептива - у 4 пациенток.
Наиболее часто из побочных эффектов и осложнений при использовании ВМК отмечались нарушения менструального цикла по типу гиперполименореи (31,0+8,7%) и экспульсия контрацептива (13,8+6,5%). Достоверных различий по частоте экспульсий между группами с различными сроками введения контрацептива не наблюдалось (р>0,05). Частота и структура побочных реакций и осложнений у женщин, обследованных после удаления ВМК, и у женщин, которым ВМК введен через год и позднее после операции, не различались (р>0,05).
Согласно результатам исследования, вероятность развития осложнений и побочных реакций ниже у женщин, которым контрацептив был введен через 6 месяцев после операции в первую очередь, за счет меньшего чис-
ла пациенток с нарушением менструального цикла по типу гиперполименореи. Воспалительные заболевания были выявлены у пациенток через 4
месяца от начала использования метода, что было расценено как вновь возникшее заболевание, связанное с особенностями сексуального поведения.
Таким образом, приемлемость внутриматочной контрацепции у женщин после кесарева сечения составила 86,2%.
Важным вопросом явилось изучение возможного влияния ВМК на состоя-
ние рубца на матке. По данным соноконтрастной гистероскопии, проведенной через 1 год применения внутриматочной контрацепции, достоверных изменений в области рубца в зависимости от срока введения контрацептива после операции (3, 6, 12 месяцев и позднее) не было выявлено (р>0,05).
Из 6 женщин, обследованных после удаления ВМК, у 2 (33,3+21,1%) были выявлены дефекты стенки матки в виде «ниши»: у одной глубина дефекта составила 3,8 мм, у второй - 1,5 мм. Достоверных отличий между женщинами, обследованными до и после удаления внутриматочного контрацептива, по толщине и дефектам передней стенки матки в области рубца по данным сонокон-трастной гистероскопии не выявлено (р>0,05).
При приеме оральных контрацептивов побочные эффекты отмечались редко. Приемлемость препаратов для отобранных пациенток составила 87,2%. По данным Мануйловой И.А. (1993) приемлемость ОК в общей популяции достигает 50%.
Среди побочных эффектов при приеме «Экслютона» наиболее часто отмечались ациклические кровянистые выделения из половых путей По данным Репиной М.А. и соавт, (1998) они отмечаются у каждой третьей кормящей матери.
При приеме «Марвелона» ни в одном случае ациклических кровянистых выделений не было, у женщин с дисменореей в анамнезе к б-му ме-
сяцу использования препарата цикл нормализовался, что подтверждает адекватный контроль менструального цикла при его использовании. женщин отмечали тошноту и - головную боль в первом цикле приема, которые при дальнейшем использовании исчезли самостоятельно без назначения дополнительной терапии.
В процессе гормональной контрацепции в течение года у подавляющего большинства женщин не выявлено достоверного изменения массы
тела (р>0,05). Колебания систолического и диастолического АД в процессе применения препарата были незначительными, биохимические показатели крови и показатели гемостаза оставались в пределах физиологической нормы, что
согласуется с данными литературы (Coney P., Washenik К., Langley R.G. et al., 2002).
При проведении контрольной эндоскопической гистероскопии через год на фоне оральной контрацепции у пациенток, имевших гиперпластические процессы эндометрия при первом обследовании, патологических изменений эндометрия не было выявлено. Контрольная соноконтрастная гистероскопия с анэ-хогенным контрастированием, проведенная через 1 год, не выявила достоверных отличий между исходными и контрольными параметрами толщины передней стенки матки в области рубца (р>0,05)
Таким образом, по данным проведенного исследования медьсодержащий внутриматочный контрацептив Multiloud Cu375, оральные контрацептивы «Экслютон» и «Map в ел он» эффективны и безопасны у женщин после кесарева сечения. При выборе внутриматочной контрацепции на основании совокупности побочных реакций и осложнений целесообразно введение контрацептива через 6 месяцев после оперативных родов.
За период с 1999 по 2002 под наблюдением находились 183 женщины с рубцом на матке после кесарева сечения, из них два рубца имели 12 женщин. У 40 (21,9%) пациенток беременность завершена родами через естественные родовые пути (1 группа). Повторные операции в связи с несостоятельностью рубца на матке выполнены у 20 (10,9%) (2 группа). Остальным 123 пациенткам (67,2 %) повторное кесарево сечение произведено по другим показаниям (3 группа).
Способ родоразрешения определяли на основании детального изучения анамнеза (сведения о предшествующей операции, течении послеоперационного периода, наличии абортов), течения настоящей беременности, клинического и эхографического состояния рубца, состояния беременной и внутриутробного плода, желания и добровольного информированного согласия женщины на способ родоразрешения.
Показания к первому кесареву сечению в группе пациенток, родоразрешен-ных через естественные родовые пути были преходящими, при этом у 42,5% из
них операция была произведена в плановом порядке. Достоверно чаще в сопоставлении с 3 группой (р<0,05) у этих женщин показанием к операции служила отслойка нормально расположенной плаценты. В группе с несостоятельным рубцом на матке у 75% женщин первая операция была произведена в экстренном порядке.
Малое кесарево сечение на сроках 22-28 недель беременности было произведено 12 (30%) пациенткам 1 группы. В группе с несостоятельным рубцом на матке операция была выполнена на сроке 20 недель беременности у 2 (10%) пациенток.
Изучались техника наложения шва на матку и вид шовного материала при оперативном родоразрешении. Проследить результаты удалось у 30 пациенток 1 группы, у 12 - во 2 группе и у 109 - в 3 группе. В результате исследований было выявлено, что для зашивания матки у большинства пациенток применялся двухрядный шов с использованием кетгута. У всех пациенток восстановление рассеченной стенки матки производилось через все слои, включая эндометрий. Достоверной зависимости между применяемым шовным материалом и способом зашивания матки не было выявлено (р>0,05).
Интра- и послеоперационные осложнения в анамнезе достоверно чаще (р<0,05) встречались во 2 группе и составили 30%, в том числе гнойно-септические— 15 %.
Период после кесарева сечения до следующих родов составил от 1 года до 10 лет, в среднем года. По группам соответственно и
3,9+0,9 лет. Достоверной разницы между группами не выявлено (р>0,05). У 30% пациенток 1 группы, 40% 2-й и 46,3% женщин 3 группы повторные роды произошли в течение первых трех лет после операции.
Аборты в этот период в анамнезе имели 26,8 % женщин и, только у женщин с несостоятельным рубцом, они были выполнены в течение первого года после операции.
Наиболее частым и опасным осложнением у беременных с рубцом на матке являлась угроза прерывания. Частота этого осложнения в 1 группе составила
47,5%, во 2-й - 55%. Повторение клиники угрозы прерывания беременности в динамике наблюдали у 5 (12,5%) пациенток 1 группы и у 3 (15%) - во второй (р>0,05).
При ультразвуковом исследовании было установлено, что по передней стенке плацента локализовалась у 19 (47,5%) пациенток 1 группы, у 9 (45%) и 56 (45,5%) пациенток 2 и 3 групп. Плацента перекрывала область рубца на сроках беременности 20-22 недели беременности у 1 (2,5%), 2 (10%) и 7 (5,7%) женщин соответственно. Все пациентки доносили беременность и имели нормальное расположение плаценты.
В комплекс обследования беременных для оценки состояния рубца включали эндовагинальную эхографию матки при наполненном мочевом пузыре. Исследование включалось в общий протокол УЗИ на сроках 20-24 недели беременности и проводилось дополнительно после 36 недель беременности, когда формировался нижний сегмент матки. При необходимости ультразвуковой кон-I троль осуществляли в динамике через 5-7 дней.
Средняя толщина матки в проекции рубца в 1 и 3 группах имела тенденцию к уменьшению с увеличением срока беременности. У 60 % пациенток 2 группы были выявлены УЗИ признаки несостоятельного рубца. В 1 и 3 группе толщина матки менее 3 мм не встречалась. Толщина матки у 13 (10,6%) пациенток 3 группы при УЗИ составляла более И мм. Результаты эхоскопии совпали с интраоперационными данными в 85,1% случаев. Ложноположительные результаты, когда при неудовлетворительных эхографических данных, нижний сегмент на операции был без особенностей — в 7,1%. И ложноотрицательные, когда несостоятельный рубец на операции явился случайной находкой в 7,8% случаев.
При неосложненном течении беременности плановая госпитализация проводилась на сроке 37-38 недель беременности.
В выборе способа родоразрешения вспомогательное значение имело определение обвития пуповины вокруг шеи плода по данным УЗИ. Результаты эхоскопии совпали с интраоперационными данными лишь в 58,2% случаев за
счет ошибок в диагностике однократного обвитияпуповины. При двукратном и более обвитии пуповины вокруг шеи плода совпадение результатов составило 81,8%. В связи с этим при двукратном и более обвитии пуповины вскруг шеи плода по данным УЗИ выбор был в пользу оперативного родоразрешения. При однократном обвитии пуповины или подозрении на обвитие роды начинали вести через естественные родовые пути с постоянным контролем состояния, внутриутробного плода.
Из 183 беременных с рубцом на матке после'всеетороннего обследования на роды через естественные родовые пути с учетом всех вышеперечисленных критериев были запланированы 53 пациентки, из них родили 75,5% (40), что составило 21,9% всех беременных с рубцом на матке в изучаемый период. Остальные были оперированы по акушерским показаниям, предвидеть которые до родов было трудно. В связи начавшимся разрывом рубца в первом периоде родов экстренное родоразрешение было проведено 1 пациентке.
Предпочтение отдавалось самопроизвольному началу родов. Каких либо методов подготовки шейки матки к родам не проводили. Роды у женщин с рубцом на матке проводили при постоянном присутствии опытного акушера-гинеколога и 15-минутной готовности к развертыванию операционной. Ультразвуковой контроль состояния рубца проводился дважды. Эхографическую состоятельность рубца определяли по методике МОНИИАГ (отсутствие изменения толщины нижнего сегмента матки или его утолщение на схватке при открытии маточного зева не менее 3 см).
Длительность родов составила в среднем 7 часов 40 минут + 1 час 15 минут. У 9 (17,3%) рожениц при слабости родовой деятельности был применен окси-тоцин в индивидуально подобранной дозе. 4 пациентки (44%) были оперированы в родах при неэффективности медикаментозной терапии. Только у 1 из них показания к первой и повторной операции совпали. В раннем послеродовом периоде в оценке состояния рубца отдавали предпочтение ультразвуковому исследованию, а не контрольному ручному обследованию полости матки. Величина кровопотери в среднем составила 233+3,6 мл.
Послеродовый период протекал без осложнений у 92,5% родильниц 1 группы, средний койко-день составил 4,9+0,5 суток. Из осложнений у 3 (7,5%) пациенток этой группы развились субклинические формы эндометрита (лохио-метра и субъинволюция), что достоверно меньше значений пациенток 2 и 3 групп (р< 0,05).
В группе женщин с несостоятельным рубцом на матке выраженный спаечный процесс во время повторной операкяи наблюдался у каждой четвертой. Расслоения и разрывы нижнего сегмента вследствие патологических изменений тканей матки произошли у 4 пациенток. По этой же причине возникли затруднения при извлечении плода у 3 женщин. Обязательное назначение антибиотиков широкого спектра действия родильницам с несостоятельным рубцом позволило провести послеоперационный период без осложнений. В 3 группе наряду с интраоперационными осложнениями (спаечный процесс, рубцовые изменения нижнего сегмента матки) у 19 (15,4%) женщин в послеродовом периоде возникли гнойно-септические осложнения. Выписка родильниц 2 и 3 групп проводилась в среднем через суток после операции.
Родилось 186 детей, из них 3 двойни (две — в 3 группе). В процессе самопроизвольных родов ни один новорожденный не погиб. В группе детей, рожденных оперативным путем, смерть новорожденных в раннем неонатальном периоде произошла в 3 случаях. Один ребенок погиб у женщины с несостоятельным - рубцом на матке при родоразрешении в 28 недель беременности вследствие глубокой недоношенности. В 3 группе один новорожденный умер у пациентки с двумя рубцами на матке и гестозом тяжелой степени после экстренной операции на сроке 31 неделя беременности, другой - после планового кесарева сечения вследствие диафрагмальной грыжи. Таким образом, перинатальная смертность составила в группах соответственно 0, 47,6 и 16 "/„о.
Масса тела новорожденных от матерей с несостоятельным рубцом на матке была достоверно меньше (р<0,01) и составила 2845,8+12,1 г. У детей 1 и 3 групп масса тела достоверно не отличалась и составила соответственно г.
По шкале Апгар на 8-9 баллов были оценены 85% детей у пацие нток, родивших через естественные родовые пути, 45% новорожденных от матерей с несостоятельным рубцом и 56,9% в 3 группе. Асфиксия у новорожденных от матерей с несостоятельным рубцом была диагностирована достоверно чаще (33,3%), из них тяжелой степени у 19% (р< 0,05).
Перинатальная травма ЦНС наиболее часто встречалась во второй группе и составила 14,2%, что достоверно отличалось от 1 группы (р< 0,05). В целом, дети, родившиеся через естественные родовые пути, имели достоверно меньше заболеваний. Высокая частота заболеваний наблюдалась у новорожденных от матерей с несостоятельностью рубца на матке.
Выписка детей домой на 4-7 сутки в 1 группе была произведена в 87,5 % случаев, во второй - в 61,9% и в третьей - в 80%. Переведены в детские больницы 5 (12,5%), 7 (33,3%) и 23 (18,4 %) новорожденных соответственно.
Таким образом, при состоятельном рубце на матке, удовлетворительном состоянии матери и внутриутробного плода, роды через естественные родовые пути у беременных с рубцом на матке не только возможны, но и предпочтительны.
Обследование до беременности, включавшее эхографию органов репродуктивной системы, соногистероскопию и диагностическую гистероскопию матки, наблюдение во время беременности и родоразрешение было проведено у 20 пациенток. 10 женщин дали согласие на пункционную биопсию тканей матки с последующим иммуногистохимическим анализом биоптата на этапе подготовки к беременности.
Возраст пациенток составил 27,9+6,2 лет. Три женщины имели в анамнезе роды через естественные родовые пути. Кесарево сечение с поперечным разрезом матки было выполнено 17 пациенткам, корпоральным — двум, у которых показанием к операции явилось кровотечение при предлежании плаценты на сроках 18-19 недель гестациии. Одна женщина была оперирована дважды: в первый раз по поводу преждевременной отслойки нормально расположенной
плаценты, в о второй - при начавшемся р
ли родоразрешены преждевременно до 28 недель беременности. Осложнения в послеоперационном периоде были у 3 пациенток в виде гипотонического кровотечения, лохиометры и раневой инфекции. Аборт в течение первого года после кесарева сечения и два аборта через год после операции в анамнезе имели по одной женщине. Умерли 14 детей (70%), из них 12 вследствие глубокой недоношенности, 1 ребенок после оперативного лечения порока сердца в возрасте одного месяца и 1 вследствие молниеносной менингококковой инфекции в возрасте шести месяцев.
В среднем период после кесарева сечения до обследования составил 1,6+1,4 года. Результаты эхографии показали, что область рубца визуализировалась у 17 пациенток (85%), за счет эхоструктур высокой акустической плотности. Со-ноконтрастное усиление позволило выявить незначительные дефекты в виде «ниши» у б (30%) пациенток, средние - у 5 (25%), глубокие - 5 (25%). Внутренний контур стенки матки в проекции рубца был ровным у 4 женщин (20%). Васкуляризация матки в зоне рубца по данным ультразвуковой допплеромет-рии у всех пациенток была средняя.
По результатам гистероскопии у 7 женщин (35%) были выявлены железистые полипы эндометрия в зоне рубца, разрастания соединительной ткани у 2 (10%).
По результатам иммуногистохимического анализа биоптатов рубца с применением моноклональных антител нормальный миометрий был выявлен у 4 пациенток из 10-ти (40%), функционально неполноценный - у 2 (20%) и преобладание соединительной ткани в рубце у 4 (40%).
С учетом анамнестических данных и результатов обследования в предгра-видарном периоде 8 пациенток были отнесены в группу высокого риска по несостоятельности рубца (1 группа). В качестве факторов риска несостоятельности рубца учитывались осложнения в послеоперационном периоде (3), аборты в течение года после операции (1), глубокие дефекты внутреннего контура матки в области рубца при соноконтрастной эхографии (5), разрастания соединительной ткани по результатам гистероскопии (2), дефект эндомиометрия (1) и пре-
обладание соединительной ткани в биоптатах рубца по данным иммуногисто-химического анализа (4). Три пациентки имели сочетание 2 факторов риска и одна - 3. На роды через естественные родовые пути были определены 8 женщин (2 группа). У 5 пациенток планировалось плановое кесарево сечение: у 2 в связи с корпоральным разрезом при предыдущей операции, у 1 - с даумя рубцами на матке, у 2 — миопией высокой степени.
Проводилось наблюдение за пациентками в течение беременности. Угроза преждевременных родов возникла у 3 пациенток из группы высокого риска по несостоятельности рубца и у 1 из группы женщин, планируемых на роды через естественные родовые пути (р>0,05). В течение всей беременности хроническая угроза прерывания наблюдалась у одной пациентки с корпоральным рубцом, с двумя рубцами и у одной, отнесенной во 2 группу.
По данным ультразвукового исследования средняя толщина передней стенки матки в проекции рубца на сроке 12-14 недель у беременных 1 группы составила 6,6+0,5 мм, 2 группы 7-5+1$ м (р>0,05), на сроке 22-24 недели -мм и мм (р>0,05), на сроке 36 недель - мм
(р>0,05) соответственно. Одна пациентка 1 группы была оперирована в экстренном порядке на сроке 34 в связи с истончением рубца на матке до 1 мм.
Две беременные из 1 группы (одна с глубоким дефектом эндо-миометрия (4,2 мм) и другая с корпоральным рубцом на матке и плацентацией в дне матки с переходом на заднюю стенку) в связи с настоятельным желанием родить через естественные родовые пути и учитывая отсутствие осложнений беременности, хорошее состояние рубца по данным клинического и ультразвукового исследований в течение всей беременности, наличие в анамнезе самопроизвольных родов были переведены во 2 группу.
Беременность удалось доносить 2 женщинам из группы высокого риска по несостоятельности рубца. По результатам комплексного обследования у них определялись глубокие дефекты внутреннего контура (4,7 и 4,9 мм) У одной из них беременность была осложнена угрозой преждевременных родов. Они были оперированы в плановом порядке. По данным ультразвукового исследования
толщина передней стенки матки в проекции рубца у них практически не менялась и на сроках 38-39 недель составляла 5 и 7 мм. Интраоперационно у одной из них был выявлен выраженный спаечный процесс, что привело к повреждению мочевого пузыря, у другой определялся грубый соединительнотканный рубец.
Преждевременно были родоразрешены 5 беременных из 1 группы. Из них одна по поводу повторного гестоза тяжелой степени. В группу высоко риска она была отнесена в связи с выявленным глубоким дефектом (4,6 мм). Остальные 4 беременные были оперированы по поводу истончения рубца до 1-2,5 мм на сроках 34-36 недель гестации. По результатам иммуногистохимического анализа у всех пациенток в биоптатах рубца была выявлена соединительная ткань. У 2 из них имелось сочетание факторов риска: у одной кесарево сечение осложнилось гипотоническим кровотечением, у одной при диагностической гистероскопии были выявлены дефект в области рубца и разрастание соединительной ткани. Беременность была осложнена угрозой прерывания во второй половине у двух, у 1 в течение всей беременности. Во время операции диагноз несостоятельности рубца был подтвержден.
С учетом результатов комплексного обследования до беременности роды через естественные родовые пути были предложены 8 женщинам, 3 из них в анамнезе имели самопроизвольные роды. Беременность у них протекала без признаков несостоятельности рубца. Две беременные были дополнительно включены в эту группу по указанным выше причинам. Таким образом, роды через естественные родовые пути были запланированы у 10 беременных, однако две женщины (20%), которые потеряли детей при предыдущей беременности, пожелали повторное кесарево сечение. Они были оперированы в плановом порядке. Интраоперационно рубец на матке у них не визуализировался, истончения нижнего сегмента не наблюдалось. В итоге роды через естественные родовые пути произошли у 6 пациенток, что составило 75%, в том числе и у женщин, переведенных из 1 группы. В родах дополнительно проводилось ультразвуковое исследование по методике МОНИИАГ. Экстренное кесарево сечение
было выполнено 2 беременным. У одной из них с началом родовой деятельности плод перешел в поперечное положение. У другой беременной развилась первичная слабость родовой деятельности. Родостимуляция окситоцином оказалась не эффективна. На операции у них рубец не визуализировался.
Таким образом, информативность комплексного обследования на этапе предгравидарной подготовки при сопоставлении с исходами родов по сонокон-трастной гистероскопии составила 80%, иммуногистохимического анализа -100%. Диагностическая гистероскопия в диагностике несостоятельного рубца имела вспомогательное значение.
Комплексное обследование на этапе подготовки к беременности позволило более дифференцированно подойти к выбору способа родоразрешения у женщин с оперированной маткой.
Выявлены факторы высокого риска несостоятельности рубца: глубокие дефекты передней стенки матки в проекции рубца при соноконтрастной гистероскопии, преобладание соединительной ткани по данным иммуногистохимиче-ского анализа пункционных биоптатов рубца, соединительнотканные расраста-ния в области рубца по данным гистероскопии. Дополнительно к критериям несостоятельности рубца можно отнести возможность пальпации швов и родничков плода через передний свод влагалища после 30 недель гестации.
Исходя из результатов исследований, разработан алгоритм обследования и ведения беременности у женщин с рубцом на матке.
На этапе предгравидарной подготовки:
• Оценка факторов риска несостоятельности рубца (гнойно-септические осложнения в послеоперационном периоде, аборты и выскабливания слизистой полости матки в течение года после кесарева сечения, вид шовного материала)
• Соноконтрастная гистероскопия, направленная на выявление дефектов передней стенки матки в проекции рубца. Глубокие дефекты более 4 мм имеют прогностически неблагоприятное значение в состоянии рубца.
• Диагностическая гистероскопия. Наличие соединительнотканных разрастаний в проекции рубца свидетельствует о возможной несостоятельности рубца
во время беременности, тогда как их отсутствие не может считаться критерием состоятельности. Поэтому метод имеет вспомогательное значение в прогнозе несостоятельности рубца. Очаговые гиперпластические процессы и лигатуры в зоне рубца должны быть удалены под контролем гистероскопа.
• Иммуногистохимический анализ рубца при пункционной биопсии матки под комбинированным сонографическим контролем. Информативность метода составляет 100%.
• Клинический контроль состояния рубца
• Оценка состояния и толщины передней стенки матки в проекции рубца в протоколе ультразвукового исследования на сроках:
10-14 недель беременности
20-24 недели беременности
• Дополнительное ультразвуковое исследование после 36 недель беременности, когда происходит формирование нижнего сегмента матки.
Ультразвуковое исследование рубца должно проводиться эндовагинальным датчиком при наполненном мочевом пузыре.
• Клинический контроль состояния рубца
• Ультразвуковая оценка состояния рубца по методике МОНИИАГ
1. Репродуктивное поведение женщин, перенесших кесарево сечение, независимо от социально-гигиенических параметров, характеризуется позитивным настроем на рождение детей. Каждая вторая женщина(48,2%) с рубцом на матке планирует повторные роды, однако 69,3% желают отсрочить повторную беременность в ближайшие три года после родов. Каждая четвертая (25,2%) женщина с рубцом на матке прерывает нежелательную беременность, из них каждый второй аборт (49,3%) производится в течение первого года после операции в связи с применением в этот период низкоэффективных методов контрацепции
2. По данным иммуногистохимического исследования интраопер;щионных биоптатов рубца на матке с применением моноклопальных антител против аль-фа-гладкомышечного актина наиболее значимыми факторами риска несостоятельности рубца являются послеоперационные гнойно-септические осложнения в раннем послеоперационном периоде, прерывание нежелательной беременности в течение первого года после кесарева сечения
3. Применение модификации восстановления нижнего сегмента мэтки с дополнительной кооптацией верхнего края раны позволяет достичь максимального сопоставления краев маточной стенки, снижает компрессию тканей в области шва и сохраняет высокий уровень локального кровотока, что способствует благоприятному течению раннего послеоперационного периода и снижению процента гнойно-септических осложнений.
4. Морфологически сформированный рубец на матке наблюдается через 6-7 месяцев после кесарева сечения. Процесс репарации миометрия в области рубца на матке по данным иммуногистохимического анализа с применением моно-клональных антител против кальмодулина завершается через 10-12 месяцев после операции.
5. Операционная травма эндометрия приводит к развитию гиперпластических изменений эндометрия в области послеоперационного рубца у женщин фертильного возраста, перенесших кесарево сечение. У 62,9% пациенток были диагностированы железистые полипы эндометрия и у 37,1% пациенток - очаговая железистая гиперплазия эндометрия, расположенные не типично - в проекции рубца.
6. Чувствительность, специфичность и точность гистероскопии в диагностике гиперпластических процессов эндометрия составляют 100%. Сонокон-трастная гистероскопия имеет диагностическую ценность в выявлении полипов эндометрия, ультразвуковая допплерометрия - очаговой гиперплазии эндометрия у женщин с рубцом на матке. Чувствительность, специфичность, точность данных методов составляют соответствено 100%, 45%, 88% и 100%, 77%, 97%.
7. При использовании внутриматочной контрацепции эффективность дости-
гает 100%, приемлемость 86,2%. Частота возникновения осложнений при введении внутриматочного контрацептива через 6 месяцев после операции в 3,4 раза меньше по сравнению с введением через 3 месяца, в первую очередь за счет уменьшения частоты нарушений менструального цикла. Гормональная и внутриматочная контрацепции не оказывают влияние на состояние рубца по данным соноконтрастной и диагностической гистероскопии.
8. Родоразрешение женщин после кесарева сечения при состоятельном рубце на матке позволяет избежать осложнений, связанных с повторной операцией, позволяет снизить частоту гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде и заболеваемость новорожденных. Дополнительными критериями несостоятельности рубца являются при обследовании на этапе предгравидарной подготовки - глубокие дефекты передней стенки матки в проекции рубца при соноконтрастной гистероскопии, разрастание соединительной ткани по данным гистероскопии и преобладание соединительной ткани по данным иммуногисто-химического анализа пункционных биоптатов матки, при обследовании во время беременности - пальпация швов и родничков плода через передний свод влагалища после 30 недель гестации.
Однорядный непрерывный шов с дополнительной кооптацией верхнего края раны может быть использован для восстановления нижнего сегмента матки при операции кесарева сечения в акушерских стационарах так как минимально травмирует ткани, не вызывает серьезного нарушения микроциркуляции, прост в исполнении, не требует дополнительных затрат времени.
Повторная беременность рекомендуется не ранее чем через 10-12 месяцев после кесарева сечения, что связано с завершением процесса репаративной регенерации миометрия в рубце к этому периоду.
Женщинам, перенесшим кесарево сечение, рекомендуется проведение скринингового обследования, включающего ультразвуковую допплерометрию, соногистероскопию, диагностической гистероскопию, направленного на выяв-
ление гиперпластических процессов в проекции рубца.
При обнаружении очаговых гиперпластических процессов, лигатур в проекции рубца, рекомендуется хирургическое лечение, заключающееся в их удалении под контролем гистероскопа
Для объективизации состояния рубца на матке при дифференцированном выборе высокоэффективной контрацепции, определения тактики ведения повторной беременности и родов рекомендуется проведение комплексного обследования, в алгоритм которого следует включать следующие методы: ультразвуковую диагностику с контрастным усилением, гистероскопию, пункционную биопсию рубца с последующим иммуногистохимическим анализом.
В связи с непродолжительным грудным вскармливанием и ранним восстановлением функции яичников женщинам после кесарева сечения необходимо раннее применение высокоэффективных контрацептивов.
При наличии соединительнотканных разрастаний и глубоких дефектов стенки матки в проекции рубца, после удаления очаговых гиперпластических процессов эндометрия рекомендуется использовать гормональную контрацепцию.
Для прогноза течения повторной беременности и исхода родов у женщин с рубцом на матке рекомендуется учитывать наличие в анамнезе послеоперационных гнойно-септические осложнений в раннем послеоперационном периоде и прерываний нежелательной беременности в течение первого года после кесарева сечения.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Контрастные методы в диагностике патологии матки и оценке состояния послеоперационного шва на матке// Тез. научно-практ. конф. молодых ученых КГМА.-Казань.-1999.-с.131—132 (соавт. Гурьев Э.Н.);
. 2. Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке состояния микроциркуляции при нормально протекающей беременности // Тезисы II Международной конференции «Микроциркуляция и гемореология». - Ярославль. - 1999.- с. 168-
169 (соавт. Орлов Л.В., Фаткуллин И.Ф.)
3. Зависимость гнойно-септических осложнений кесарева сечения от шовного материала и способа перитонизации // Каз. мед. журн.-1999.-т. ЕХХХ.-№2.-с.91-93 (соавт. Фаткуллин И.Ф., Гурьев Э.Н., Галимова И.Р., Сафина Ф.В., Шабрукова О.В.)
4. Лазерная допплеровская флоуметрия в интраоперационной оценке микроциркуляции стенки матки в области шва при операции кесарева сечения. // Тез. межд. конгресса «Лазер и здоровье -99»-Москва.-1999-с.501-503 (соавт. Галимова И Р., Фаткуллин И.Ф.)
б.Соноконтрастная ультразвуковая гистероскопия в оценке состояния шва на матке после кесарева сечения // Тез. I Междунар. конф. молодых ученых «Новые технологии в акушерстве, гинекологии, перинатологии».- Москва.-2000.-С. 24-25 (соавт. Д.Б.Азанова, И.Р.Галимова, Л.Р. Шайхутдинова)
6. Морфологическая оценка состояния рубца на матке после кесарева сечения // Тез. Юбил. научно-практ. конф. «100 лет акушерско-гинекологической клинике им. проф. В.С.Груздева: итоги и перспективы».- 2О0О.-Казань.-с. 158159 (соавт. Азанова Д.Б., Ф.А.Мифтахова)
7. Инструментальные методы оценки состояния рубца на матке после кесарева сечения // Тез. Юбил. научно-практ. конф. «100 лет акушерско-гинекологической клинике им. проф. В.С.Груздева: итоги и перспективы».-2000.-Казань.-с. 168 (соавт. И.Ф.Фаткуллин, Л.Р.Шайхутдинова Э.Н.Гурьев, Е.В.Савельев, Л.И.Сирматова, М.В.Ситарская)
8. Шовный материал и методы наложения шва на матку при операции кесарева сечения. // Тез. Юбил. научно-практ. конф. «100 лет акушерско-гинекологической клинике им. проф. В.С.Груздева: итоги и перспективы».-2ООО.-Казань.-с. 167 (соавт. Фаткуллин И.Ф., Галимова И.Р., Гурьев Э.Н., Аза-нова Д.Б.)
9. Контрастное усиление в ультразвуковой диагностике патологии матки, трубно-перитонеального бесплодия и оценке состоятельности послеоперационного шва на матке // В сб науч. трудов «Актуальные вопросы диагностики и ле-
чения больных в клинике.- Казань.-2000.- с. 267-272 (соавт. Гурьев Э.Н., Бах-тиозин Р.Ф., Тухбатуллин М.Г., Фаткуллин И.Ф.,)
10. Значение индекса резистивности в изучении репаративныч процессов // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии.-
2000.-т.8.-№3.-с.243 (соавт. Ситарская М.В., Галимова И.Р.)
11. Перспективы использования лазерной допплеровской флоуметрии в акушерстве и гинекологии // АГ -инфо.-2001,- №4.- с.14-15 (соавт. Фаткуллин И.Ф, Орлов Л.В.)
12. Клинико-морфологические параллели в оценке рубца на матке после кесарева сечения /ЛГез. V научно-практ. конф. молодых ученых. - Казань.-
2001.- с. 7-8 (соавт. Азанова Д.Б)
13. Методы оценки состояния рубца на матке после кесарева сечения //Тез. V научно-практ. конф. молодых ученых. - Казань.-2001.- с. 76 (соавт. Шайхутдинова Л.Р.)
14. Сравнительный анализ результатов кесарева сечения: выбор шовного материала и метода наложения шва на матку //Российский вестник акушера-гинеколога.- 2001.- №1.-с.83-85 (соавт. Фаткуллин И.Ф., Галимова. И.Р., Гурьев Э.Н., Азанова Д.Б., Шайхутдинова Л.Р.)
15. Перспективы использования лазерной допплеровской флоуметрии в акушерстве и гинекологии// АГ-инфо.-2001.-№4.-с.14-15 (соавт. Фаткуллин И.Ф., Орлов Л.В.)
16. Новые возможности в диагностике рубца на матке //Каз. мед. журн.-2002.-т.83.-№1.-с. 4-7 (соавт. Фаткуллин И.Ф., Гурьев Э.Н., Шайхутдинова Л.Р., Савельев Е.В., Матвеева Е.Г., Азанова Д.Б.)
17. Эндовагинальная эхогистероскопия в оценке состояния миометрия в области рубца на матке после операции кесарева сечения //Эхография.-2002.-т.З.-№1.-с.109-112 (соавт. Гурьев Э.Н., Тухбатуллин М.Г., Шайхутдинова Л.Р.)
18. Дефекты миометрия в проекции рубца на матке после кесарева сечения // Тез. I Межд. конф. «Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы».- Москва, 2002.- С.505-509;
19. Гиперпластические процессы эндометрия после кесарева сечения у женщин фертильного возраста // Тез. I Межд. конф. «Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы».- Москва, 2002.- С.509-511 (соавт. Савельев Е.В.)
20. Трансабдоминальная трансвезикальная биопсия рубца на матке после кесарева сечения //Тез. Третьей межд. научно-практ. конф. «Здоровье и образование в XXI веке», Москва.-2002.-с.76 (соавт. Азанова Д.Б., .Фаткуллин И.Ф., Киясов АЛ.)
21. Внутриматочная контрацепция после кесарева сечения // Тез. Третьей межд. научно-практ. конф. «Здоровье и образование в XXI веке», Мо-сква.-2002.-с. 346 (соавт. Матвеева Е.Г.)
22. Использование допплеровских методик при обследовании пациенток после кесарева сечения с гиперпластическими процессами эндометрия // Тез. Третьей межд. научно-практ. конф. «Здоровье и образование в XXI веке», Москва.-2002.-с.347 (соавт. Савельев Е.В.)
23. Оценка состояния рубца на матке в отдаленные сроки кесарева сечения // Тез. Третьей межд. научно-практ. конф. «Здоровье и образование в XXI веке», Москва.-2002.-с.427 (соавт. Шайхутдинова Л.Р.)
24. Модификация однорядного непрерывного шва на матке при операции кесарева сечения // Тез. Третьей межд. научно-практ. конф. «Здоровье и образование в XXI веке», Москва.-2002.- с. 138-139
25. Особенности репродуктивного поведения женщин, перенесших кесарево сечение// Тез. докл. научно-практ. конф. молодых ученых КГМА, Ка-зань.-2002.-с.213 (соавт. Матвеева Е.Г.)
26. Диагностика состоятельности рубца на матке: новые возможности // Тез. докл. научно-практ. конф. молодых ученых, Казань.-2002.-с.215 (соавт. Шайхутдинова Л.Р., Гурьев Э.Н.)
27. Выбор контрацепции после операции кесарева сечения // Мат. 4-го Российского научн. форума "Охрана здоровья матери и ребенка 2002", Москва, 2002.-С.72-73 (соавт. Матвеева Е.Г., Фаткуллин И.Ф.)
28. Диагностика гиперпластических процессов эндометрия у женщин после кесарева сечения// Мат. 4-го Российского научн. форума "Охрана здоровья матери и ребенка 2002", Москва, 2002.-С.73-74 (соавт. Савельев Е.В., Фат-куллин И.Ф.)
29. Морфологическое исследование биоптатов миометрия после кесарева сечения // Мат. 4-го Российского научн. форума "Охрана здоровья матери и ребенка 2002", Москва, 2002.-c.8-9 (соавт. Азанова Д.Б., Резвяков П.Н.)
30. Локальный кровоток в области шва на матке при операции кесарева сечения // Каз. мед. журн.-2002.-т.83.-№3.-с. 203-208 (соавт. Фаткуллин И.Ф., Галимова И.Р., Ситарская М. В., Мартынова О.Ф.)
31. Способ восстановления нижнего сегмента матки при операции кесарева сечения // Росс, вестник акуш.-гин.- 2002.-№ 3.-С.34-38 (соавт. Фаткуллин И.Ф., Галимова И.Р., Гурьев Э.Н.)
32. Рубец на матке после кесарева сечения: хирургические и диагностические аспекты // Тез. докл. IV Российского форума «Мать и дитя», Москва, 2002.-С 620-623 (соавт. Фаткуллин И.Ф.)
33. Оценка локального кровотока в области шва на матке при операции кесарева сечения // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии.-2001-2002.-Т.1 .-№1 .-С. 14-15 (соавт. Галимова И.Р.)
34. Трансабдоминальная трансвезикальная биопсия рубца на матке после кесарева сечения// Актуальные вопросы акушерства и гинекологии.-2001-2ОО2.-т.1.-№1.-С. 118-119 (соавт. Азанова Д.Б., Фаткуллин И.Ф., Киясов А.П., Гурьев Э.Н.)
35. Сравнительная оценка состояния рубца на матке после кесарева сечения // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии.-2001-2002.-т.1.-№1.-С. 140 (соавт. Шайхутдинова Л.Р., Фаткуллин И.Ф., Гурьев Э.Н., Савельев ЕВ.)
36. Особенности контрацептивного поведения женщин после операции кесарева сечения// Актуальные вопросы акушерства и гинекологии.-2001-2002.-т.1.-№1.-С. 192-193 (соавт. Матвеева Е.Г., Фаткуллин И.Ф.)
37. Кесарево сечение //Методические рекомендации МЗ РТ, Казань,
2002.-33 с. (соавт. Фаткуллин И.Ф., Галимова И.Р.)
38. Интраоперационная лазерная допплеровская флоуметрия в выборе способа зашивания матки при операции кесарева сечения //Вестн. новых мед. технологий.- 2002.-Т. 1Х.-№4.-С.15-17
39. Оптимизация контрацепции после кесарева сечения //Проблемы репродукции,- 2ОО2.-т.8.-№6.-С.48-5О (соавт. Матвеева Е.Г., Гурьев Э.Н., Савельев Е.В.)
40. Контрацепция после кесарева сечения // Сибирский мед. журн.-
2003.-№1.-С.5-8 (соавт. Матвеева Е.Г., Фаткуллин И.Ф.)
41. Клинико-морфологические параллели в оценке состояния рубца на матке после кесарева сечения// Каз. мед. журн.-2002.-т.83.-№.-с. 62-64 (соавт. Фаткуллин И. Ф., Киясов А. П., Азанова Д. Б., Резвяков П.Н.)
42. Оценка репарации миометрия в области шва на матке после кесарева сечения // Тез. 4-й межд. научно-практ. конф. «Здоровье и образование в XXI веке», Москва.-2003.- с.301-302 (соавт. Каюмова Л.Х.)
43. Опыт родоразрешения беременных с рубцом на матке после кесарева сечения// Практическая медицина.- 2003.-№3.-с. 33-34 (соавт. Шайхутдинова Л.Р., Мифтахова Ф.А., Шамсутдинова Л.Г.)
1)Биопсия миометрия. Патент на изобретение № 2225169 от 10.03.2004 (соавт. Гурьев Э.Н., Шайхутдинова Л.Р., Азанова Д.Б.)
2) Способ ультразвуковой диагностики состояния матки. Патент на изобретение № 2225163 от 10.03.2004 (соавт. Гурьев Э.Н., Фаткуллин И.Ф., Орлов Л.В.)
3) Способ восстановления нижнего сегмента матки при операции кесарева сечения. Приоритетная справка на патент № 2001112517 от 25.05.2001 (соавт. Галимова И.Р., Фаткуллин И.Ф., Мартынова О.Ф.)
Лицензия на полиграфическую деятельность №0128 от 08.06.98г. выдана Министерством информации и печати Республики Татарстан Подписано в печать 25.03.2004 г. Форм. бум. 60x84 1/16. Печ. л.2,75. Тираж 100. Заказ 74.
Минитипография института проблем информатики АН РТ 420012, Казань, ул.Чехова, 36.