Фиброз печени. Причины, симптомы, диагностика и лечение фиброза печени

Печень является большой пищеварительной железой, которая выполняет в организме огромное количество разнообразных функций. Этот орган обезвреживает различные токсины (яды, аллергены, лекарственные препараты, этиловый спирт и др.), продукты обмена веществ (кетоновые тела, аммиак, фенол, билирубин и др.), гормоны, витамины, циркулирующие в крови. В печени синтезируется большое количество белков плазмы крови (альбуминов, глобулинов, факторов свертывания, компонентов противосвертывающей системы, факторов комплимента, протеинов острой фазы воспаления и др.). Печень участвует в процессах кроветворения (образования клеток крови) у плода. В печеночных тканях вырабатывается желчь, которая затем поступает в двенадцатиперстную кишку (через желчевыводящие пути). Она необходима организму для процессов пищеварения в тонком кишечнике. Посредством нее печень удаляет из организма различные вредные вещества (например, билирубин). Печень принимает активное участие в процессах хранения и накопления полезных организму веществ (витаминов, минералов, углеводов, жиров). Данный орган является одним из основных регуляторов метаболизма (обмена веществ) в организме. Он контролирует обмен жиров, углеводов и белков, а также концентрацию в организме витаминов, гормонов.

С точки зрения анатомии печень является достаточно крупным органом. В среднем, ее масса составляет около 1,5 кг. Расположена она вверху брюшной полости (полости живота) с правой стороны (в правом подреберье). По форме данный орган напоминает шляпку гриба. Печень имеет две поверхности – верхнюю (диафрагмальную) и нижнюю (висцеральную). Верхняя поверхность печени является очень выгнутой и прилежит к диафрагме (мышце, разделяющей грудную и брюшную полости). Сзади к этой поверхности примыкает брюшной отдел пищевода, правый надпочечник, брюшная часть аорты и X - XI грудные позвонки. Спереди эта поверхность упирается в реберную часть диафрагмы. У здоровых людей печень, как правило, не выступает из-под правой реберной дуги. Нижняя (висцеральная) поверхность печени находится рядом с желудком, верхней частью тонкого кишечника (двенадцатиперстной кишкой), поперечной ободочной кишкой, правой почкой и изгибом восходящей ободочной кишки. Эта поверхность также соприкасается с желчным пузырем. Место на печени, где соединяются ее верхняя и нижняя поверхности, называется нижним краем печени. К нижнему краю печени подходит брюшинная серповидная связка печени, которая неравномерно разделяет печень на две половины – правую и левую доли. На границе правой и левой долей печени, на ее висцеральной (нижней) поверхности, имеется поперечная борозда, в которой залегают собственная печеночная артерия, портальная вена, общий печеночный проток. Чуть кпереди от них из печени выходят четыре печеночные вены, которые затем сразу же впадают в нижнюю полую вену.

Собственная печеночная артерия является ветвью общей печеночной артерии, которая отходит от чревного ствола. По данной артерии в печень попадает кровь, насыщенная кислородом (артериальная кровь). По воротной вене в печень поступает венозная кровь от непарных органов брюшной полости (кишечника, селезенки, желудка, поджелудочной железы). По печеночным венам из печени удаляется венозная кровь. Эта кровь при участии нижней полой вены далее транспортируется в сердце (в правое предсердие). С помощью общего печеночного протока из печени выводится вся желчь, которая образуется в печеночных тканях. Этот проток чуть ниже сливается с пузырным желчным протоком (отходит от желчного пузыря), вследствие чего формируется общий желчный проток, который затем соединяется с двенадцатиперстной кишкой и открывается в ее просвет. Иннервация печени осуществляется за счет ветвей чревного сплетения, блуждающего нерва и правого диафрагмального нерва.

Вся ткань печени (включающая ее правую и левую доли) подразделяется на сектора и сегменты. Всего в этом органе различают пять секторов и восемь сегментов. Каждый печеночный сектор или сегмент меньше любой доли печени. В левой доле печени имеются три сектора и четыре сегмента. Правая доля состоит из двух секторов и четырех сегментов. Каждый сектор и сегмент в печени имеют обособленное артериальное, венозное кровоснабжение и иннервацию. В них также присутствует собственная желчевыводящая система.

Все сектора и сегменты печени состоят еще из более мелких участков печеночной ткани. Эти участки называются дольками печени. Каждая печеночная долька имеет размер около 1 - 2 мм. По форме дольки печени напоминают шестиугольники, расположенные плотно друг возле друга (в виде пчелиных сот). Соединены такие многоугольники с помощью обычной соединительной ткани. Между дольками (в соединительной ткани) располагаются мелкие междольковые и вокругдольковые артерии и вены (эти вены относятся к системе портальной вены), транспортирующие сюда кровь из более крупных сегментарных и секторных артерий и вен. От этих междольковых и вокругдольковых артерий и вен отходят еще более мелкие сосуды (междольковые капилляры), которые доставляют кровь прямо в печеночные дольки. Проникнув внутрь дольки (попадают внутрь дольки сосуды от печеночной артерии и портальной вены), такие капилляры превращаются в синусоидные сосуды (синусоиды). Эти сосуды, в дольках, располагаются между печеночными балками, которые представляют собой столбикообразные нагромождения основных печеночных клеток – гепатоцитов.

Печеночные балки лежат радиально в дольке по отношению к ее центру. Это позволяет крови в синусоидах двигаться от периферии (где в дольку проникают междольковые капилляры) к центру дольки, где находится одна центральная вена. Центральные вены отводят из печеночных долек всю венозную кровь. Затем эти сосуды впадают в еще более крупные поддольковые вены, соединяющиеся, в дальнейшем, с основными печеночными венами, которые потом выходят из печени и впадают в нижнюю полую вену. Каждая печеночная балка, в дольке, состоит из двух рядов гепатоцитов. Между этими рядами берут свое начало желчные капилляры, в которые гепатоциты выделяют образующуюся в них желчь. В желчных капиллярах желчь движется от центра дольки к ее периферии. На границах дольки эти капилляры превращаются сначала в вокругдольковые, а после в междольковые желчные протоки, которые затем впадают в сегментарные протоки, выводящие желчь из сегментов печени.

Междольковые протоки, междольковые артерии и междольковые вены всегда проходят в печеночных тканях между тремя соседними дольками, поэтому их называют портальными триадами. Места в печени, где локализуются триады, называются портальными трактами. Помимо гепатоцитов в тканях печени присутствуют и другие клетки. Они локализуются, преимущественно, на стенках синусоидов, а также вблизи них (вокруг синусоидов). В стенке сосудов располагаются эндотелиальные клетки (эндотелиоциты) и клетки Купфера. Вокруг синусоидов находятся лимфоциты, макрофаги и клетки Ито. Пространство вокруг синусоидов называется перисинусоидальным пространством (пространством Диссе). Оно заполнено фильтрующейся через синусоиды плазмой крови. В этом пространстве происходит обмен разнообразными веществами между кровью и гепатоцитами.

В печени также имеется рыхлая соединительная ткань. Основные ее прослойки локализованы рядом с крупными печеночными сосудами (вплоть до портальных триад). В этих местах она, в большинстве случаев, состоит из фибриллформирующего коллагена (1, 3, 5 и 11 типы коллагена). Соединительную ткань можно обнаружить в области перисинусоидальных пространств (пространств, окружающих синусоиды печеночных долек). Здесь она представлена, в основном, первым и третьим типами коллагена, но может также включать небольшие количества коллагена шестого, четырнадцатого и восемнадцатого типов.

фибронектин;
тенасцин;
фибромодулин;
декорин;
бигликан;
ламинин;
аггрекан;
люмикан;
синдекан и др.

Фиброз печени - что это такое?

Что такое фиброзная ткань и откуда она берется в печени? Чем отличается фиброзная ткань от обычной межклеточной соединительной ткани печени? Что конкретно происходит в печени при фиброзе? Каков механизм развития фиброза в печени?

Пусковым механизмом развития фиброза печени считается инициация (запуск) активации ее звездчатых клеток (жировые клетки печени или перисинусоидальные клетки печени, или клетки Ито). Такая активация запускается рядом ключевых факторов, высвобождающихся при повреждении эндотелиальных клеток, гепатоцитов (основные клетки печени) и клеток Купфера, возникающем на фоне хронического заболевания печени. Поражение эндотелиальных клеток печеночных синусоидов приводит к образованию и поступлению в перисинусоидальное пространство (в котором находятся звездчатые клетки) большого количества фибронектина, который оказывает стимулирующее воздействие на звездчатые клетки печени. Клетки Купфера, располагающиеся в очаге поражения, активно синтезируют трансформирующий ростовой фактор бета (TGF-B) и радикалы кислорода. Эти вещества обладают высоким стимуляционным действием в отношении звездчатых клеток печени. Гибель и повреждение гепатоцитов ведет к образованию огромного количества их фрагментов, которые также служат важным стимулом для инициации (запуска) активации звездчатых клеток.

Как только звездчатые клетки активируются, они начинают синтезировать различные цитокинины (то есть химические вещества, которые стимулируют другие клетки), например, тромбоцитарный фактор роста (PDGF), трансформирующий ростовой фактор бета (TGF-B), эндотелин-1 (ET-1), ангиотензин-II, матриксную металлопротеиназу-2 (MMP-2) и др. Эти цитокинины относят к профиброгенным факторам, то есть веществам, усиливающим фиброз в тканях. В норме в печеночной ткани постоянно синтезируются и выделяются в межклеточное пространство антифиброгенные факторы, которые препятствуют ее фиброзированию (накоплению в ней фибротической ткани). К таким факторам относят фактор некроза опухоли альфа (TNF-a), интерлейкин-10 (Il-10), интерферон гамма (IFNG), фактор роста гепатоцитов (HGF) и некоторые другие. На начальных этапах повреждения печени, вызванного различными вредоносными агентами (например, алкоголем, вирусами, бактериями, токсинами), в печеночной ткани поддерживается баланс между профиброгенными и антифиброгенными факторами. Поэтому если действие вредоносного агента прекращается, то фиброза в печени не возникает (или он быстро ликвидируется за счет рассасывания). Длительно существующий патологический процесс в печени, встречающийся при ее хронических заболеваниях, приводит к истощению секреции антифиброгенных факторов, вследствие чего в печени развивается фиброз.

Профиброгенные факторы, синтезируемые и выделяемые звездчатыми клетками печени во время хронического печеночного заболевания, оказывают разное действие. Так, тромбоцитарный фактор роста (PDGF) побуждает соседние звездчатые клетки к интенсивной пролиферации (размножению). Этот фактор является для них самым сильным митогеном (то есть веществом, индуцирующим их пролиферативную активность). Помимо него размножение звездчатых клеток печени стимулируется и другими цитокинами, например, тромбином, фактором роста кератиноцитов, фактором роста фибробластов, трансформирующим ростовым фактором альфа (TGF-А) и др.

Трансформирующий ростовой фактор бета (TGF-B), который активно производят клетки Купфера и активированные звездчатые клетки печени в очаге хронического воспаления, является мощным индуктором (стимулятором) синтеза коллагена (особенно первого типа) и некоторых компонентов межклеточного матрикса (протеогликанов, клеточного фибронектина и др.) в звездчатых клетках. Поэтому этот фактор считается одним из самых сильных фиброгенов (веществ, стимулирующих разрастание фиброзной ткани в печени). Эндотелин-1 (ET-1) и ангиотензин-II заставляют активированные звездчатые клетки сокращаться, из-за чего происходит стягивание фиброзной ткани и патологическая перестройка внутренней структуры печени в очагах хронического воспаления.

При фиброзе печени в очагах поражения часто наблюдается нарушение выработки тканевых металлопротеаз и их ингибиторов. Тканевые металлопротеиназы – это группа протеолитических ферментов, регулирующих общее содержание межклеточного матрикса (вещества) в печени. Самыми известными вредоносными металлопротеазами являются MMP-2, стромелизин-1 и MMP-9. Стромелизин-1 и матриксная металлопротеиназа-2 (MMP-2) способствуют преждевременному разрушению нормального межклеточного матрикса, расположенного вблизи печеночных синусоидов. Повышенное выделение звездчатыми клетками данных ферментов ведет к ускоренному замещению обычной ткани печени на патологическую фиброзную ткань. Матриксная металлопротеиназа-9 (MMP-9), вырабатывается клетками Купфера, также способствует деградации нормального межклеточного матрикса. Тканевые металлопротеиназы секретируются и в норме. Однако в таких случаях в печеночной ткани вырабатываются другие их типы (например, MMP-1), которые участвуют в регуляции состава и объема нормального межклеточного вещества. Кроме того эти типы металлопротеиназ способны разрушать фиброзную ткань.

В более поздних стадиях фиброза печени в местах хронического воспаления отмечается резкое повышение концентрации так называемых ингибиторов тканевых металлопротеиназ, которые значительно снижают активность этих ферментов (тканевых металлопротеиназ). Это приводит к существенному замедлению рассасывания патологической фиброзной ткани и прогрессированию фиброза печени. Самыми известными ингибиторами тканевых металлопротеиназ являются TIMP-1 (tissue inhibitor of metalloproteinases-1) и TIMP-2 (tissue inhibitor of metalloproteinases-2). Активированные звездчатые клетки печени служат основными производителями данных ингибиторов.

Помимо секреции профиброгенных факторов (тромбоцитарный фактор роста, трансформирующий ростовой фактор бета, эндотелин-1, ангиотензин-II и др.) активированные звездчатые клетки печени синтезируют и выделяют воспалительные вещества (например, моноцитарный хемоаттрактный белок-1, рецептор хемокина CCR5 и др.), которые могут значительно усиливать воспалительный процесс. Эти воспалительные вещества способствуют привлечению в места повреждения в печеночной ткани большого количества различных иммунных клеток (лейкоцитов, моноцитов, лимфоцитов). Также звездчатые клетки вырабатывают специальные вещества, которые благоприятствуют миграции новых звездчатых клеток (из здоровых печеночных тканей) к границам воспалительного очага в печени.

Подпишитесь на Здоровьесберегающий видеоканал

Причины фиброза печени

Фиброз печени сам по себе не является отдельным заболеванием. Он служит осложнением многих хронических болезней печени (например, вирусных, токсических гепатитов, алкогольной болезни печени, амилоидоза и др.). В некоторых случаях он может наблюдаться при болезнях других органов – сердца (ишемической болезни сердца, пороках развития сердца), поджелудочной железы (сахарном диабете), желчного пузыря (желчекаменной болезни, холецистите), желчевыводящих путей (холангитах, опухолях). Поэтому непосредственной его причиной всегда служат различные патологии. Существует большое количество причин, которые способны вызвать фиброз печени. Все эти причины принято делить на приобретенные и наследственные. Самыми распространенными приобретенными причинами фиброза печени обычно являются алкогольная болезнь печени, хронические вирусные гепатиты (вызванные, в первую очередь, вирусами гепатита В, С и D), токсические гепатиты, неалкогольная жировая болезнь печени. Из наследственных причин фиброза печени стоит выделить такие патологии как болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит альфа-1-антитрипсина, гемохроматоз и галактоземию.

хронический вирусный гепатит;
аутоиммунный гепатит;
токсический гепатит;
неалкогольная жировая болезнь печени;
амилоидоз печени;
синдром Бадда-Киари;
дефицит альфа-1-антитрипсина;
токсоплазмозный гепатит;
алкогольная болезнь печени;
болезнь Вильсона-Коновалова;
гемохроматоз;
галактоземия;
эхинококкоз печени;
гепатома;
первичный билиарный цирроз печени;
вторичный билиарный цирроз печени;
кардиальный фиброз печени;
врожденный фиброз печени.

Хронический вирусный гепатит Аутоиммунный гепатит Токсический гепатит Неалкогольная жировая болезнь печени Амилоидоз печени Синдром Бадда-Киари Дефицит альфа-1-антитрипсина Токсоплазмозный гепатит Алкогольная болезнь печени Болезнь Вильсона-Коновалова Гемохроматоз Галактоземия Эхинококкоз печени Гепатома Первичный билиарный цирроз печени Вторичный билиарный цирроз печени Кардиальный фиброз печени Врожденный фиброз печени

Симптомы фиброза печени

Симптом Механизм его появления Как проявляется данный симптом? Повышенная утомляемость Предполагается, что появление всех этих симптомов (повышенной утомляемости, головной боли, недомогания, плохого аппетита, тошноты, рвоты) при фиброзе печени связано с накоплением различных нейротоксических (токсичных для нервной ткани) метаболитов (продуктов обмена веществ) в крови пациента и действием их на головной мозг. Это возникает вследствие того что печень в процессе повреждения ее клеток и замещения их фиброзной тканью постепенно утрачивает свою детоксицирующую способность. Все эти симптомы (повышенная утомляемость, головная боль, недомогание, плохой аппетит, тошнота, рвота) могут возникать на начальных стадиях фиброза печени. Они нередко комбинируются друг с другом и имеют различную интенсивность. Данные симптомы не имеют четкой связи со стадией и тяжестью фиброза. Тошнота и рвота у таких пациентов наблюдаются периодически. В некоторых случаях эти два симптома могут продолжительное время отсутствовать. Приступы тошноты и рвоты, в основном, возникают под действием определенных провоцирующих факторов (употребления алкоголя, жирной, жаренной, приправленной пищи, лекарственных препаратов). В некоторых случаях тошнота и рвота могут появляться спонтанно. Головная боль Недомогание Плохой аппетит Тошнота Рвота Повышение температуры тела Повышение температуры при фиброзе печени связано с несколькими механизмами. При заболеваниях, вызывающих фиброз печени, постоянно повреждаются ее клетки, вследствие чего в ней возникает воспаление. При нем в кровь выделяются различные воспалительные вещества. С током крови они заносятся в головной мозг, где расположен температурный центр. Воздействуя на этот центр, воспалительные вещества его стимулируют. Такая стимуляция приводит к увеличению температуры тела. Стимулировать этот центр также могут частички погибших клеток печени и структурные элементы микроорганизмов, вызывающих гепатит (воспаление печени). Температура тела при фиброзе печени, как правило, не превышает 38 градусов. Чаще всего она колеблется от 37 до 37,5 градусов. Такая температура называется субфебрильной. Она может присутствовать у пациента длительное время. Наиболее часто повышение температуры тела возникает у тех пациентов, у которых фиброз печени развивает на фоне инфекционных гепатитов. В редких случаях температура может достигать более высоких отметок. Боль в правом подреберье Правое подреберье – это как раз та анатомическая область, где располагается печень. Поэтому при появлении у пациента болей в этой области сразу стоит подумать о каком-либо ее заболевании. Возникновение данного симптома обычно связано с наличием в печени воспалительных процессов, на фоне которых она увеличивается в размерах. Вырастая в размерах, печень растягивает свою фиброзную капсулу (оболочку), в результате чего в ней сдавливаются чувствительные нервные окончания, что и служит основной причиной появления болевого синдрома при фиброзе печени. Боль в правом подреберье при фиброзе печени всегда может иметь различную интенсивность и характеристику. Она может быть тупой, тянущей, иногда острой, пронизывающей. Этот симптом может появляться с самого начала развития фиброза печени. Болевой синдром при данной патологии нередко имеет прерывистый (периодический) характер. Он нередко связан с приемом острой, жирной пищи, алкоголя. Чувство тяжести в животе Чувство тяжести в животе и вздутие живота служат признаками нарушения выработки и секреции желчи в тонкий кишечник. Желчь – это коричневая жидкость, вырабатываемая в печени и секретируемая ей в просвет желчевыводящих путей, которые затем ее доставляют в двенадцатиперстную кишку (верхний отдел тонкого кишечника). Желчь является важным биологическим секретом, который необходим для переваривания пищи, поступающей из желудка в кишечник. Без желчи оно значительно затрудняется, в результате чего пища застаивается в кишечнике. Это и служит причиной появления чувства тяжести в животе и его вздутия. Чувство тяжести в животе и вздутие живота являются довольно частыми симптомами, которые встречаются при фиброзе печени. Они возникают периодически и нередко ассоциируются с приемом пищи (особенно жирной и приправленной) и алкоголя. Вздутие живота Кожный зуд Возникновение кожного зуда при фиброзе печени можно объяснить увеличением концентрации в крови желчных кислот. В норме в плазме крови желчных кислот практически нет, так как они секретируются печенью в желчевыводящие пути. При повреждении печеночных клеток и желчевыводящих путей часть желчных кислот может заноситься в кровь, вследствие чего их уровень в ней повыситься. Эти кислоты обладают токсичным и раздражающим действием в отношении клеток кожи. Поэтому если уровень желчных кислот возрастает, то это автоматически приводит к появлению кожного зуда. При фиброзе печени наблюдается генерализованный (распространенный) кожный зуд, который нередко сочетается с желтухой (пожелтением кожных покровов и слизистых оболочек). Он часто беспокоит пациентов по ночам, из-за чего у них развивается бессонница. Употребление антигистаминных препаратов, которые хорошо помогают при аллергии, как правило, не приносит облегчения таким больным. Интенсивность кожного зуда при фиброзе печени бывает различна. Она не всегда зависит от тяжести фиброза и причины, которая его вызвала. Носовые кровотечения Появление носовых кровотечений и кровоточивости десен при фиброзе печени связано с нарушением синтеза и секреции некоторых факторов свертывания крови. В нормальных условиях печень вырабатывает около 9 различных факторов свертывания, которые участвуют в процессах остановки кровотечений. Кроме того при фиброзе печени нарушается усваивание кишечником витамина К, который также принимает участие в процессах свертывания крови. Носовые кровотечения и кровоточивость десен часто возникают спонтанно. Первые нередко появляются на фоне различных заболеваний носа. Кровоточивость десен практически постоянно имеет место при чистке зубов зубной щеткой. Кровоточивость десен Помимо симптомов при фиброзе печени также могут наблюдаться определенные объективные признаки, которые врач может обнаружить при осмотре пациента. Некоторые из этих признаков (например, желтуху, отеки на ногах, расширение вен на передней брюшной стенке и др.) пациент может обнаружить у себя самостоятельно. Однако, в большинстве случаев, выявив их, он не ассоциирует (не связывает) патологию печени с ними, в отличие от врача. Большую часть этих признаков можно обнаружить, если знать, на что конкретно обращать внимание. Некоторые из них врач может выявить только путем применения специальных диагностических процедур. Например, увеличение печени и селезенки далеко не всегда можно выявить визуально, поэтому врач в этом случае использует пальпацию и перкуссию. При пальпации он ощупывает место расположения органа и оценивает его форму и размеры. Перкуссия – это специальная диагностическая процедура, при которой постукивают пальцами по исследуемой области и оценивают характер возникающих при этом звуков. Она, также как и пальпация, помогает врачу установить форму и размеры органа.

Объективные признаки служат более достоверными признаками патологии печени (в отличие от симптомов), особенно если они наблюдаются у пациента довольно продолжительное время. Однако, опять же, эти признаки не являются специфичными для фиброза печени. Некоторые из них (например, психические расстройства, расширение вен на передней брюшной стенке, желтуха, увеличение печени и селезенки) могут лишь косвенно отражать степень дисфункции печени, и, следовательно, выраженность ее фиброза. Стоит подчеркнуть, что далеко не всегда выраженность симптомов и объективных признаков коррелирует со степенью фиброза печени. Именно поэтому диагноз фиброза печени можно поставить только на основании результатов инструментальных и лабораторных исследований.

желтуха;
расширение вен на передней брюшной стенке;
сосудистые звездочки;
увеличение печени;
увеличение селезенки;
психические расстройства;
гинекомастия и пальмарная эритема;
потемнение мочи;
отеки на ногах;
кольца Кайзера-Флейшера;
асцит;
ксантомы и ксантелазмы.

Желтуха Расширение вен на передней брюшной стенке Сосудистые звездочки Увеличение печени Увеличение селезенки Психические расстройства Гинекомастия и пальмарная эритема Потемнение мочи Отеки на ногах Кольца Кайзера-Флейшера Асцит Ксантомы и ксантелазмы

Диагностика фиброза печени

Название метода диагностики Что может выявить данное исследование? Показания и противопоказания для использования этого метода Компьютерная томография Компьютерная томография, ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография при фиброзе печени чаще всего выявляют гепатомегалию (увеличение печени в размерах), спленомегалию (увеличение печени в размерах), асцит (скопление свободной жидкости в брюшной полости), расширение воротной вены, различные объемные образования внутри печени или за ее пределами (в желчевыводящей системе). Такими образованиями могут быть опухоли, кисты, камни, метастазы и др. Кроме того с помощью данных методов можно хорошо разглядеть внутреннюю структуру печени, которая при фиброзе значительно нарушена (из-за разрастания фиброзной соединительной ткани). Компьютерная томография, ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография используются в диагностике большого количества патологий печени. Основными противопоказаниями для данных методов служат значительная масса тела пациента, наличие у него психических расстройств (например, клаустрофобии), беременности, металлических имплантов, кардиостимуляторов. Магнитно-резонансная томография Ультразвуковое исследование Общий анализ крови При фиброзе печени в крови довольно часто можно обнаружить анемию (снижение гемоглобина и эритроцитов), лейкопению (снижение количества лейкоцитов), тромбоцитопению (снижение количества тромбоцитов), увеличение СОЭ (скорости оседания эритроцитов). В начальных стадиях фиброза печени возможен лейкоцитоз (увеличение содержания в крови лейкоцитов). Общий анализ крови является самым распространенным видом лабораторных анализов. Он назначается практически всем пациентам с патологией печени. Противопоказаний у данного метода нет. Общий анализ мочи В общем анализе мочи при фиброзе печени можно выявить протеинурию (выделение с мочой белка), цилиндрурию (появление в моче цилиндров), билирубинурию (наличие в моче билирубина), уробилиногенурию (увеличение содержания в моче уробилиногена). Особенно важными показателями в этом случае являются повышенный уровень билирубина и уробилиногена. Эти два вещества в норме должны обезвреживаться в печени, но так как при ее фиброзе она утрачивает дезинтоксикационную функцию, то концентрация этих компонентов в моче резко возрастает. Общий анализ мочи служит одним из важных исследований, показывающих состояние почечной системы. При нарушении работы печени могут возникать некоторые изменения в почках, поэтому так часто и назначается общий анализ мочи. Противопоказаний данное исследование не имеет. Биохимический анализ крови В биохимическом анализе крови при фиброзе печени могут иметь место существенные изменения. При данной патологии в крови можно выявить увеличение содержания билирубина, холестерина, желчных кислот, триглицеридов, гамма-глобулинов, повышение активности аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), гамма-глутамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы, уменьшение содержания альбумина, мочевины, протромбина, фибриногена. Если фиброз печени, например, вызван болезнью Вильсона-Коновалова, то в крови будет увеличено содержание меди. При гемохроматозе в крови будет повышенно содержание железа. При фиброзе печени также можно обнаружить нарушения электролитного состава крови и ее кислотно-основного состояния. Биохимический анализ крови является обязательным лабораторным анализом, который назначается при всех заболеваниях печени. По этому анализу можно судить о функциональном состоянии печеночных тканей и о степени их повреждения. Противопоказаний данное исследование не имеет. Иммунологическое исследование крови Иммунологическое исследование крови назначается для выявления причины фиброза печени (обнаружения в крови больного различных микроорганизмов и паразитов, которые могли вызвать повреждение печени). Это исследование также позволяет оценить иммунный статус организма и выявить у пациента иммунологическую патологию. Присутствие фиброза в печени, а также его степень этот диагностический метод не может установить. Оно показано тем пациентам, у которых врач подозревает вирусный (обнаружение в крови маркеров вирусов гепатита, антител к цитомегаловирусу, к вирусу Эпштейна-Барр), аутоиммунный (выявление в крови циркулирующих иммунных комплексов, антимитохондриальных, антинуклеарных аутоантител, антител к дезоксирибонуклеопротеиду либо к гладким мышцам и др.) гепатит, эхинококкоз (исследование крови на антитела к эхинококку) или рак печени (исследование на альфа-фетопротеин). Противопоказаний данное исследование не имеет. После того как с помощью подтверждающих исследований лечащий врач установил причину фиброза печени у пациента (например, хронический вирусный гепатит В или болезнь Вильсона-Коновалова, или алкогольная болезнь печени и др.), он может ему назначить некоторые исследования, которые смогут определить тяжесть (степень) фиброза печени. Эти исследования принято делить на инвазивные (биопсия печени) и неинвазивные (фиброскан, фибротест, фибромакс, фиброспект II, ФиброМетр V). Инвазивные методы исследований (то есть методы диагностики, при которых исследуемый материал получают путем нарушения целостности внешних покровов тела) позволяют достоверно оценить форму и стадию фиброза печени. Эти методы являются самыми точными. Кроме того, в некоторых случаях, они могут использоваться в качестве базовых для установления причины фиброза печени (например, они могут помочь в диагностике амилоидоза печени, рака печени, гемохроматоза, врожденного фиброза печени и др.). Основными недостатками этих методов служит их ограниченность применения (имеются противопоказания), а также зависимость интерпретации результатов от размера взятого при биопсии участка печеночной ткани. Неинвазивные методы являются более доступными, так как они не включают в себя применения различных микрохирургических техник, как это делается в инвазивных методах диагностики. Помимо этого эти методы обладают довольно хорошей чувствительностью (то есть способностью выявить патологию) в отношении фиброза печени, хотя и меньшей, чем у инвазивных исследований. Собственно говоря, поэтому неинвазивные методы назначаются чаще, чем инвазивные. Однако и те, и другие могут дополнять друг друга и использоваться в комбинациях. Название метода диагностики Для чего назначают данное исследование? Показания и противопоказания для использования этого метода Фиброскан (эластография) Фиброскан (эластография) – это разновидность ультразвукового исследования, с помощью которого можно определить эластичность тканей печени. Фиброзная ткань является более плотной (жесткой), чем обычная печеночная, поэтому на экране аппарата (фиброскана) она отображается по-другому (светиться синим). Нормальная печеночная ткань более эластичная, из-за чего на экране прибора возникают оттенки зеленого и красного. С помощью данной метода можно установить как наличие фиброза в печени, так и его степень. Эластографию можно проводить пациентам с различными хроническими заболеваниями печени (гепатитом, амилоидозом, алкогольной болезнью печени, жировым стеатогепатитом, гемохроматозом, кардиальным фиброзом печени, врожденным фиброзом печени, галактоземией и др.), лицам из группы риска (которые часто употребляются алкоголь, страдают ожирением, принимают токсичные препараты и др.). Не рекомендуется назначать это исследование беременным женщинам, пациентам, имеющим асцит (наличием жидкости в брюшной полости) или кардиостимулятор. Биопсия печени С помощью этого метода диагностики можно установить не только факт наличия у пациента фиброза печени, но и оценить степень его выраженности и форму. При исследовании биоптата (то есть материала, полученного путем биопсии) печени также можно выявить различные патологические отложения (например, жировые включения, амилоид, железо, медь), которые нередко накапливаются в ней при ее различных заболеваниях. Поэтому биопсию печени могут назначать не только с целью выявления присутствия у пациента фиброза, но для выяснения его причины. Биопсия печени считается золотым стандартом в диагностике фиброза печени. Поэтому чтобы достоверно оценить степень фиброза печени назначают именно это исследование. Оно может применяться для диагностики различных хронических гепатитов, болезней накопления (амилоидоза, болезни Вильсона-Коновалова, гемохроматоза, стеатогепатита и др.), опухолей и др. У данного исследования существует достаточное количество противопоказаний. Например, его нельзя проводить лицам, со сниженной свертывающей способностью крови, пациентам с холестазом (нарушением проходимости желчевыводящих путей), с эхинококкозом печени, синдромом Бадда-Киари и др. Фибротест Фибротест – это разновидность биохимического анализа крови, включающая в себя некоторые показатели (концентрацию гаптоглобина, общего билирубина, альфа-2-макроглобулина, аполипопротеина А1, степень активности аланинаминотрансферазы и гамма-глутамилтрансферазы). По результатам данного теста можно судить о степени фибротических изменений в печени. Фибротест обычно назначается пациентам, у которых уже присутствует какое-либо хроническое заболевание печени. Также он может назначаться тем лицам, у которых имеется повышенный риск развития стеатоза (жировой дистрофии печени). Ими могут быть люди, страдающие ожирением, сахарным диабетом, алкогольной зависимостью и др. Данный тест нельзя делать лицам, у которых присутствует острый гепатит, внепеченочный холестаз (нарушение проходимости желчевыводящих путей), болезнь Жильбера, острый внутрисосудистый гемолиз (внезапное разрушение большого количества эритроцитов внутри сосудов). Фиброспект II (FIBROspect II) Фиброспект II – другая разновидность биохимического анализа крови, включающая в себя исследование трех показателей (альфа-2-макроглобулина, гиалуроновой кислоты и TIMP-1), по уровню которых затем можно судить о степени фиброза печени. Данный тест совершенно новый. Он разработан в США и пока не доступен на территории Российской Федерации. Фибромакс Фибромакс является третьей разновидностью биохимического анализа крови. Он немного похож на фибротест, но отличается от него большим количеством биохимических тестов. Фибромакс включает в себя исследование концентрации в крови гаптоглобина, общего холестерола, триглицеридов, общего билирубина, альфа-2-макроглобулина, глюкозы, аполипопротеина А1, степени активности аланинаминотрансферазы, гамма-глутамилтрансферазы и аспартатаминотрансферазы. Данный тест позволяет оценить не только степень фиброза печени, но и другие патологические изменения. Например, он может показать выраженность некротических и воспалительных процессов в печени, помочь в оценке степени ее жирового перерождения. Также он эффективен в оценке алкогольного повреждения печеночных тканей. Наиболее часто его назначают при вирусных гепатитах, стеатогепатите (воспалении печени на фоне ее ожирения), сахарном диабете, ожирении и др. Тест противопоказан лицам, имеющим возраст младше 18 лет, и пациентам с трансплантированной печенью. ФиброМетр V ФиброМетр V является четвертой разновидностью биохимического анализа крови. Это исследование включает в себя некоторые показатели коагулограммы (протромбин по Квику и международное нормализированное отношение), а также ряд биохимических тестов крови, таких как степень активности аланинаминотрансферазы, гамма-глутамилтрансферазы, аспартатаминотрансферазы, концентрация мочевины и альфа-2-макроглобулина. В зависимости от того какие результаты будут получены в этом тесте, можно будет судить о степени разрастания фиброзной ткани в печени. ФиброМетр V разработан для оценки степени фиброза печени на фоне хронических вирусных гепатитов, вызванных вирусами гепатита В, С и Д, а также для тех случаев, когда такие гепатиты ассоциированы с ВИЧ-инфекцией. Противопоказаний данное исследование не имеет.

Формы и стадии фиброза печени

Определение формы и стадии (степени) фиброза печени играет важную роль в выборе адекватной тактики лечения пациента, а также в прогнозировании дальнейшего развития хронического заболевания. Чтобы дать оценку патологическим изменениям в печени назначают либо инвазивные (биопсию печени), либо неинвазивные (фиброскан, фибротест, фибромакс, фиброспект II, ФиброМетр V) исследования. Для более достоверного определения стадии (степени) фиброза всегда назначают биопсию печени, с помощью которой получают кусочек печеночной ткани пациента. Далее этот материал доставляется в лабораторию, где производится его гистологическое исследование. Это исследование предусматривает осмотр биоптата (кусочка ткани пациента) под микроскопом и оценку состояния печеночных тканей врачом-патоморфологом.

Если взглянуть на исследуемую ткань печени с помощью микроскопа, то будет видно ее двухмерное изображение. Вся печеночная ткань должна состоять из так называемых классических долек. Каждая такая долька имеет форму плоского шестиугольника. Соединяясь между собой при помощи соединительной ткани, дольки образуют структуры, напоминающие пчелиные соты. Проблема в том, что дольки, в норме, строго не отграничены друг от друга (из-за очень тонких прослоек соединительной ткани между ними), поэтому на гистологическом препарате (который готовится из печеночной ткани пациента) их довольно сложно различить. Для того чтобы понять локализацию долек, существуют специальные указатели, такие как центральная вена и портальный тракт, которые хорошо видны на гистологических препаратах.

В центре каждой классической печеночной дольки имеется центральная вена, удаляющая венозную кровь из нее. В месте стыка трех соседних печеночных долек расположен портальный тракт – место, где к ним (к долькам) подходят ветви воротной вены и печеночной артерии, окончания печеночных нервов и отходят лимфатические сосуды и желчный проток. Паренхима самих долек образована скоплениями гепатоцитов (основных клеток печени), расположенных радиально друг на друге. Эти скопления отделены друг от друга синусоидными капиллярами, в которых движется кровь от периферии (она поступает из портальной вены и печеночной артерии) в сторону центральной вены.

При исследовании биоптата, полученного от пациента с хроническим заболеванием печени, в нем можно выявить определенные патологические изменения (например, наличие фиброза, перестройку печеночной ткани, наличие узлов и др.). Совокупность того, что видит в свой микроскоп врач-патоморфолог, называется гистологической картиной. Это могут быть как здоровые печеночные ткани, так и патологически измененные. В зависимости от того насколько сильно изменяются ткани печени при наличии в них воспалительного процесса, выставляется соответствующая стадия (степень) фиброза печени.

В мире существуют несколько систем оценки стадий (степеней) фиброза печени. Наиболее распространенными считаются шкала METAVIR, шкала Ishak и шкала Knodell. В них учитывается количественные и качественные фибротические изменения, происходящие в печени. В шкале METAVIR и шкале Knodell такие изменения разделены на пять групп (от 0 до 4), названия которых соответствуют определенной стадии (степени) фиброза печени. В шкале Ishak все немного сложней. Там таких групп семь (от 0 до 6). Во всех трех шкалах нулевая степень всегда соответствует норме, тогда как последняя – конечной стадии фиброза печени – циррозу. В клинической практике врачи чаще всего пользуются шкалой METAVIR.

Название стадии (степени) фиброза печени Описание гистологической картины, характерной для данной стадии Шкала METAVIR по оценке стадий (степеней) фиброза печени F0 Фиброз в печени отсутствует. Это норма. F1 Наличие незначительного фиброза в печени. Фиброзные септы (перегородки) отсутствуют. Портальные тракты расширены в форме звезд. F2 Наличие умеренного фиброза в печени с единичными септами (перегородками). Портальные тракты расширены. F3 Присутствие существенного фиброза в печени. Наличие многочисленных фиброзных септ (перегородок) в печеночных тканях. Цирроз отсутствует. F4 Цирроз печени. Это конечная стадия фиброза печени. Шкала Ishak по оценке стадий (степеней) фиброза печени 0 Фиброз в печени отсутствует. Это норма. 1 Наличие фиброза в нескольких портальных трактах. В печеночных тканях присутствуют единичные короткие фиброзные септы. 2 Появление фиброза во многих портальных трактах. В печеночных тканях имеются множественные короткие фиброзные септы. 3 Фиброз большинства портальных трактов. В печеночных тканях имеются множественные короткие и длинные фиброзные септы. Длинные фиброзные септы являются порто-портальными, то есть представляют собой фиброзные тяжи (перегородки), связывающие близлежащие портальные тракты. 4 Фиброз большинства портальных трактов. В печеночных тканях имеются множественные короткие и длинные фиброзные септы. Длинные фиброзные септы относятся к порто-портальным (перегородки, связывающие рядом расположенные портальные тракты) и порто-центральным (перегородки, связывающие портальный тракт с соседней центральной веной). 5 Наличие значительного фиброза в печени. В печеночных тканях обнаруживается выраженный мостовидный фиброз (в виде порто-портальных и порто-центральных септ) с единичными узлами. Такая гистологическая картина характерна для неполного цирроза печени. 6 Цирроз печени. Это конечная стадия фиброза печени. Шкала Knodell по оценке стадий (степеней) фиброза печени 0 Фиброз в печени отсутствует. Это норма. 1 Фиброзное расширение портальных трактов. При таком фиброзе фибротическая ткань накапливается в области портальных полей, вокруг сосудов. 2 Фиброзное расширение портальных трактов. В препарате присутствуют единичные порто-портальные перегородки (то есть соединения между двумя соседними портальными трактами). 3 Мостовидный фиброз печени. При таком фиброзе образуются порто-портальные (то есть соединения между двумя соседними портальными трактами) или порто-центральные (то есть соединения между одним портальным трактом и одной центральной печеночной веной) септы (перегородки). Вследствие чего формируются ложные дольки в печеночных тканях. 4 Цирроз печени. Это конечная стадия фиброза печени. Основными критериями для постановки той или иной стадии фиброза печени служат наличие в гистологическом препарате портального фиброза, фиброзных септ (и их количества) и расширения портальных трактов. Портальный фиброз – это скопление фиброзной ткани в области портальных трактов. Накапливаясь в этих местах, фиброзная ткань зачастую приводит к расширению портальных трактов, что очень хорошо видно в гистологических препаратах. Фиброзные септы представляют собой различного размера и толщины перегородки из фиброзной ткани. Эти перегородки образуются в результате повреждения печеночной паренхимы (ткани). Они нарушают нормальную внутреннюю структуру печени и способствуют образованию ложных долек, что приводит к нарушению циркуляции в ней крови.

Разделение на стадии во всех трех вышепредставленных шкалах (METAVIR, Ishak и Knodell) имеет много общего, поэтому очень легко перевести стадию фиброза печени из одной шкалы в другую. Этим обычно пользуются врачи-патоморфологи, когда они записывают окончательный результат осмотра биопсийного материала (ткани печени, полученной для исследования) пациента.

Описание гистологической картины Стадии фиброза по METAVIR Стадии фиброза по Ishak Стадии фиброза по Knodell Фиброз в печени отсутствует. Это норма. F0 0 0 Портальный фиброз нескольких портальных трактов. F1 1 1 Портальный фиброз большей части портальных трактов. F1 2 1 Наличие в препарате нескольких мостовидных фиброзных перегородок (имеются только порто-портальные септы). F2 3 2 В ткани печени присутствуют многочисленные мостовидные фиброзные септы (имеются и порто-портальные, и порто-центральные септы). F3 4 3 Неполный цирроз печени. F4 5 4 Цирроз печени. Это конечная стадия фиброза печени. F4 6 4 Неинвазивные методы диагностики (фиброскан, фибротест, фибромакс, фиброспект II, ФиброМетр V), как правило, назначаются в тех случаях, когда у пациента имеются противопоказания к проведению биопсии печени (например, сниженная свертывающая способность крови, нарушение проходимости желчных путей, эхинококкоз печени и др.). Эти методы также нередко используются во время наблюдения за качеством лечения пациента, так как они достаточно хорошо показывают наличие положительных или отрицательных сдвигов в морфологической картине фиброза печени. Результаты всех неинвазивных методов диагностики затем автоматически пересчитываются в шкалу METAVIR, что значительно облегчает интерпретацию стадии фиброза печени.

Форму фиброза печени можно установить только при осмотре ткани печени (полученной при биопсии) под микроскопом. В данном случае неинвазивные методы диагностики (фиброскан, фибротест, фибромакс, фиброспект II, ФиброМетр V) не смогут помочь. Форма фиброза при осмотре биоптата обычно выставляется одновременно с его стадией. Чтобы правильно оценить форму фиброза, врачу-патоморфологу нужно определить, где преимущественно локализуется фиброзная ткань в печени. Поэтому, здесь, также как и при учете стадии фиброза печени, важно различать морфологические ориентиры (портальный тракт и центральную вену), которые указывают на местонахождение печеночных долек.

перицеллюлярный фиброз печени;
венулярный или перивенулярный фиброз печени;
портальный или перипортальный фиброз печени;
перидуктальный фиброз печени;
септальный фиброз печени;
смешанный фиброз печени.

Перицеллюлярный фиброз печени Венулярный или перивенулярный фиброз печени Портальный или перипортальный фиброз печени Перидуктальный фиброз печени Септальный фиброз печени Смешанный фиброз печени

Лечение фиброза печени медикаментами

Лечение фиброза печени является довольно сложной задачей, так как до сих пор нигде в мире не был изобретен и одобрен для человека какой-либо эффективный препарат, обладающий выраженным противофиброзным действием. Многие противофиброзные препараты на сегодняшний день проходят успешные тестирования на животных. Некоторые из них находятся на этапах клинических исследований на людях. Проблема в лечении фиброза печени еще осложняется тем фактом, что никто не может точно сказать, в какой момент фибротические изменения в печени становятся необратимыми. Хотя во многих клинических исследованиях было показано, что даже в самых запущенных стадиях фиброз печени все-таки является обратимым процессом (при условии своевременного лечения). В настоящее время лечение фиброза печени медикаментами состоит из этиотропной и патогенетической терапии. Этиотропная терапия представляет собой совокупность лечебным мероприятий, которые направлены на устранение причины фиброза печени. Патогенетическая терапия (то есть терапия, воздействующая на механизм развития патологии) включает в себя различные группы препаратов, которые необходимы для снижения интенсивности воспалительных реакций в печени, а также подавления активности звездчатых клеток в печеночных тканях.

устранение этиологического (причинного) фактора;
снижение интенсивности воспалительных реакций в печени;
подавление активности звездчатых клеток в печеночных тканях.

Устранение этиологического фактора

Ключевым моментом лечения фиброза является полное устранение этиологического фактора (первопричины заболевания), провоцирующего разрушение печеночных клеток и появление в печени фиброзной ткани. К лечебным мероприятиям, направленным на такое устранение, относят отказ от употребления алкоголя (при алкогольной болезни печени), гепатотоксичных препаратов (при токсическом гепатите), снижение веса (при неалкогольной болезни печени), уничтожение инфекции (при вирусных гепатитах, эхинококкозе печени, токсоплазмозном гепатите) в печени с помощью различных препаратов, удаление избытков меди (при болезни Вильсона-Коновалова) и железа (при гемохроматозе), лечение патологий желчевыводящих путей (приводящих к развитию вторичного билиарного цирроза), сердца (вызывающих кардиальный фиброз печени), сосудов (синдром Бадда-Киари).

Основной проблемой данного направления лечения служит тот факт, что далеко не для всех заболеваний выяснены истинные причины развития поражения печени. Для таких патологий (например, для аутоиммунного гепатита, гепатомы, первичного билиарного цирроза, врожденного фиброза печени и др.) не изобретено еще эффективное этиотропное медикаментозное лечение. Кроме того некоторые заболевания печени (эхинококкоз печени, гепатома, вторичный билиарный цирроз печени, синдром Бадда-Киари и др.), при которых отмечается в ней фиброз, требуют, порой, не только медикаментозного, но и хирургического лечения.

Противовирусные средства.Противовирусные средства (рибавирин, ламивудин, адефовир, энтекавир, софосбувир, даклатасвир и др.) чаще всего назначаются при вирусных гепатитах, вызванных вирусами гепатита В, С, Д.
Антигельминтные средства. Антигельминтные средства (альбендазол) прописываются при фиброзе печени, вызванном эхинококкозом.
Противопротозойные средства. Противопротозойные средства (например, пириметамин) назначаются при лечении токсоплазмозного гепатита.
Антимикробные средства. Антимикробные средства (сульфадиазин, спирамицин, азитромицин, рокситромицин и др.) Чаще всего назначаются в комбинации с противопротозойными препаратами для лечения токсоплазмозного гепатита.
Антикоагулянты. Антикоагулянты (эноксапарин натрия, дальтепарин натрия и др.) выписывают при синдроме Бадда-Киари. Эти препараты препятствуют образованию новых тромбов внутри сосудов. Некоторые антикоагулянты (аспирин, варфарин и др.) применяются в лечении заболеваний сердца, приводящих к кардиальному фиброзу печени.
Тромболитики. Тромболитики (урокиназа, стрептокиназа, алтеплаза и др.) назначаются для удаления тромбов в сосудах при синдроме Бадда-Киари. Их зачастую комбинируют вместе с антикоагулянтами.
Детоксицирующие препараты. Детоксицирующие препараты (пеницилламин, дефероксамин и др.) часто используются в лечении болезни Вильсона-Коновалова и гемохроматоза. Активные вещества, входящие в состав этих средств, эффективно выводят ионы меди и железа из тканей организма (в том числе и из печени).
Желчегонные средства. Желчегонные средства (аллохол, холагол и др.) очень часто выписывают пациентам, у которых имеются заболевания желчевыводящих путей (холецистит, холангит и др.), сопровождающихся застоем желчи. Эти препараты улучшают выведение желчи из печени. Желчегонные средства также назначаются при различных гепатитах и алкогольной болезни печени.

Снижение интенсивности воспалительных реакций в печени

Лечебные мероприятия по снижению интенсивности воспалительных реакций в печени служат одним из направлений лечения ее фиброза. При многих заболеваниях печени в ее тканях отмечаются выраженные воспалительные процессы, которые способствуют еще большему разрастанию в ней фиброзной ткани. Чтобы предотвратить дальнейшее фиброзирование (то есть зарастание печеночных тканей фиброзными), назначают специальные препараты, которые заметно снижают воспалительные явления в печени.

Противовоспалительные средства. В качестве противовоспалительных средств при патологиях печени наиболее часто используются глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон и др.). Эти средства назначают при различных болезнях печени, которые провоцируют развитие в ней фиброза.
Гепатопротекторы.Гепатопротекторы (карсил, силимар, гепатосан, эссенциале форте Н, урсодезоксихолевая кислота и др.) защищают клетки печени от различных повреждений. Их прописывают при разнообразных болезнях печени.
Антиоксиданты. Антиоксиданты (тиоктовая кислота, витамины С, Е, А и др.) часто дополняют гепатопротекторы и назначаются вместе с ними. Эти лекарственные препараты блокируют окислительное действие свободных радикалов, возникающих в печени при ее патологиях, и являющихся очень токсичными для ее клеток.
Иммунодепрессанты. Иммунодепрессанты (например, азатиоприн, микофенолата мофетил и др.) обычно назначаются при аутоиммунных заболеваниях печени (аутоиммунном гепатите, первичном билиарном циррозе печени). Эти препараты подавляют активность иммунной системы, которая является при этих патологиях чрезмерно активной, что способствует снижению воспаления в тканях печени.
Цитостатики. Цитостатики (метотрексат и др.) выписывают при гепатоме, аутоиммунном гепатите, первичном билиарном циррозе печени, опухолях желчевыводящих путей. Цитостатики – это средства, обладающие противоопухолевым (блокируют рост и развитие опухолевых клеток) и иммуносупрессивным (подавляют иммунную систему) действием.

Подавление активности звездчатых клеток в печеночных тканях

Звездчатые клетки являются основным продуцентом фиброзной ткани в печени. Чем больше активируется таких клеток при хронических заболеваниях печени, тем больше фиброзной ткани появляется в печеночных тканях, поэтому одним из направлений патогенетической терапии фиброза печени служит медикаментозное подавление активности звездчатых клеток. Делается это путем назначения пациенту определенных групп препаратов, блокирующих работу высвобождаемых звездчатыми клетками цитокинов - тромбоцитарного фактора роста (PDGF), трансформирующего ростового фактора бета (TGF-B), эндотелина-1 (ET-1), ангиотензина II. Некоторые из этих препаратов способны ингибировать (тормозить) размножение и подвижность звездчатых клеток.

Интерфероны. Интерфероны (интерферон альфа) обладает противовирусным и антипролиферативным (тормозит размножение звездчатых клеток) действием.
АнтагонистыTGF-B. Антагонисты TGF-B нарушают связывание трансформирующего ростового фактора бета (TGF-B) со своими рецепторами на поверхности звездчатых клеток, что способствует замедлению выработки в них фиброзной ткани. Антагонисты TGF-B также могут частично разрушать новообразованную фиброзную ткань в печени.
Антагонисты эндотелиновых рецепторов. Эти препараты (например, бозентан) нарушают связывание эндотелина-1 (ET-1) со своими рецепторами на звездчатых клетках, вследствие чего они (звездчатые клетки) меньше сокращаются и стягивают фиброзную ткань в печени.
Антиоксиданты. Антиоксиданты (тиоктовая кислота, витамины С, Е, А и др.) ингибируют (блокируют) свободные радикалы кислорода, возникающие в печени при ее заболеваниях и являющиеся одним из важных активаторов звездчатых клеток в печени.
Антагонисты рецепторов 1 типа к ангиотензинуII. Препараты из этой группы ингибируют (блокируют) действие ангиотензина II, стимулирующего сократительную активность звездчатых клеток в печени. Антагонисты рецепторов 1 типа к ангиотензину II обычно назначают в комбинациях с антагонистами эндотелиновых рецепторов.
Корректоры микроциркуляции. Корректоры микроциркуляции (пентоксифиллин) необходимы для улучшения кровоснабжения в пораженных печеночных тканях. Пентоксифиллин также оказывает некоторое противофиброзное действие (предотвращает развитие фиброза в печени).
Антипролиферативные средства. Антипролиферативные средства способствуют замедлению роста и деления звездчатых клеток в поврежденных печеночных тканях.
Ингибиторы АПФ. Препараты из этой группы нарушают работу ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), который трансформирует ангиотензин I (неактивная форма ангиотензина II) в ангиотензин II. Это способствует уменьшению концентрации в тканях печени ангиотензина II, который стимулирует сократительную активность звездчатых клеток в печени.

Диета при фиброзе печени

Специальной диеты при фиброзе печени не существует. При данной патологии назначается диета (диета номер 5 по Певзнеру), которая используется при лечении различных болезней печени и желчевыводящих путей. Суть этой диеты состоит в следующем. Всем пациентам назначается дробный режим питания (5 раз в сутки). Это необходимо для предотвращения застоя желчи в печеночных тканях. Все блюда должны подаваться на стол в протертом, отварном виде. Их также можно готовить на пару. Исключаются тушенные, жаренные, запеченные блюда. Кроме того нельзя при их приготовлении применять пассировку. Вся пища должна содержать ограниченное количество соли (6 – 8 г/сут). Если у пациента наблюдаются отеки, то количество употребляемой соли в сутки следует снизить до 3 г, так как она способствует усилению отечности. Энергетическая ценность пищевого рациона (количество калорий/сут) у пациентов с фиброзом печени должна быть на одном уровне с физиологической нормой. Он не должен много переедать или, наоборот, недоедать. Переедание часто приводит к нарушению желчеобразования, образованию камней в желчном пузыре и стеатозу (избыточному отложению жира в печеночных тканях).

При фиброзе печени нужно строго следить за количеством употребляемых жиров, белков и углеводов. Стандартная диета номер 5 по Певзнеру предусматривает для таких пациентов суточное потребление жиров на уровне 70 – 80 г. Животные липиды должны обязательно составлять 2/3 от общего количества жиров, растительные – 1/3. Из животных жиров следует ограничить употребление трудноперевариваемых жиров (свиного, бараньего, говяжьего). Эти жиры содержат много холестерина и насыщенных жирных кислот. Их употребление может способствовать развитию стеатоза (жировой дистрофии печени) и стеатогепатита (воспаление печени на фоне ее ожирения). Рекомендуемым животным жиром в этом случае является легкоусвояемое сливочное масло, содержащее много полезных для печени веществ (витаминов А и К, арахидоновой кислоты). При фиброзе печени особенно полезны растительные масла (подсолнечное, кукурузное, оливковое), так как они активируют процессы липолиза (распада жиров), желчеобразования и желчеотделения, а также способствуют нормализации обмена холестерина в печени. Растительные масла богаты витамином Е (сильный антиоксидант). Необходимо запомнить, что жареную пищу больным с фиброзом печени нельзя потреблять. Такая пища содержит токсичные продукты распада и окисления жиров (кетоны, альдегиды, акролеин и др.), которые могут оказывать на клетки печени неблагоприятное воздействие.

При фиброзе печени количество потребляемых белков должно соответствовать физиологической норме и составлять, в среднем, 1 г на кг массы тела. В некоторых случаях (например, при алкогольной болезни печени, неалкогольной жировой болезни печени и др.) содержание белка в рационе рекомендуется увеличить до 1,5 г на кг массы тела. Белки животного происхождения (содержащиеся в молоке, мясе, рыбе, яйцах) должны немного превалировать над растительными и составлять около 55% от общего количества употребляемого в пищу белка. Содержание углеводов в суточном рационе у пациентов с нормально массой тела не должно превышать 300 – 350 г. У лиц, страдающих ожирением, их количество должно быть снижено в соответствие со степенью ожирения. Одну из ключевых ролей у пациентов с фиброзом печени играют продукты (фрукты, овощи, ягоды, отруби), насыщенные значительным количеством неперевариваемых углеводов (целлюлозы, гемицеллюлозы, пектиновых веществ). Данные продукты содержат большое количество витамина С – важнейшего натурального антиоксиданта, препятствующего повреждению печеночных клеток при различных хронических заболеваниях печени. Эти продукты также улучшают экскрецию (выведение) холестерина из кишечника, стимулируют кишечную перистальтику, ускоряют желчеобразование и желчевыделение из желчевыводящих путей. Частым нарушением у пациентов с фиброзом печени служит полиавитаминоз (недостаток в организме нескольких витаминов одновременно). Обычно это связано с погрешностями в питании и нарушением всасывания витаминов (особенно витаминов А, Е, Д, К) в двенадцатиперстной кишке, из-за недостаточного поступления в нее желчи. Поэтому при разработке суточного рациона необходимо уделить пристальное внимание продуктам, которые богаты разнообразными витаминами.

пшеничный хлеб (желательно подсушенный);
сухое несдобное печение;
супы из овощей (с протертыми овощами, крупами);
супы молочные (с крупами, макаронами);
овощные блюда и гарниры из картофеля, свеклы, цветной капусты, моркови, кабачков, тыквы (готовят в виде пюре, а сырые овощи – измельчают на терке);
мясо (курятина, нежирные сорта телятины, говядины). Готовят на пару или в запеченном виде;
протертые и вязкие каши из гречневой, овсяной, рисовой и манной круп, а также обычные отварные макароны и вермишель;
нежирные сорта рыбы (приготовленные на пару или в отварном виде);
блюда из фруктов (соки, пюре, компоты, кисели, запеченные фрукты);
молоко и молочные продукты (кефир, ацидофилин, ряженка, простокваша, некислый творог, неострые сорта сыра);
растительное (подсолнечное, кукурузное, оливковое) и сливочное масло добавляют сразу в готовые блюда, без предварительной кулинарной обработки;
яйца (только паровые омлеты из белковой части яйца);
чай, чай с молоком.

черный хлеб;
сдобные изделия;
кондитерские изделия из крема;
шоколад;
какао;
кофе;
мороженое;
мясо (свинина, гусь, утка, баранина);
субпродукты;
жирные сорта рыб (зубатка, палтус, осетрина и др.);
бобовые;
кислые сорта фруктов и ягод;
маринады;
соления;
специи;
копчености;
некоторые овощи (лук, чеснок, редис, редька, щавель, брюква, шпинат, белокочанная капуста);
грибы;
яичный желток;
орехи;
мясные и рыбные консервы;
алкоголь;
газированные напитки;
мясные и рыбные бульоны.

Лечится ли фиброз печени народными средствами?

Какой прогноз при фиброзе печени?

Прогноз при фиброзе печени довольно затруднителен. Это можно объяснить несколькими причинами. Во-первых, скорость фиброзирования (зарастания фиброзной тканью) печеночных тканей нельзя с высокой долей уверенности спрогнозировать. Очевидно, что продолжительное действие неблагоприятного фактора (например, алкоголя, вируса, токсина) на печень вызывает в ней постепенно прогрессирующие патологические изменения. Одновременное действие нескольких таких факторов еще больше усугубляет картину. Однако сказать точно с какой скоростью это происходит очень сложно. Во-вторых, до сих пор врачам неизвестен тот момент, когда фиброз печени превращается из обратимого (то есть фиброза, который можно вылечить) в необратимый (фиброз, который уже не поддается лечению). Хотя, например, считается, что цирроз (четвертая стадия фиброза печени) печени с узлами и портальной гипертензией (увеличением венозного давления в воротной вене) является необратимым процессом, тогда как более ранние степени фиброза (в особенности, первая и вторая) довольно часто претерпевают обратное развитие (являются обратимыми). Согласно некоторым клиническим исследованиям третья и четвертая (на своих начальных стадиях) степени фиброза печени, в определенных случаях, также могут подвергаться обратному развитию.

В-третьих, даже если в некоторых случаях фиброз печени является обратимым, то, для того чтобы он хотя бы частично исчез, могут потребоваться долгие годы (здесь все зависит от заболевания и от степени фиброза печени). Сказать точно, сколько может потребоваться больному для этого, сейчас не может никто. Это значительно осложняет прогноз данной патологии. В-четвертых, чтобы полностью спрогнозировать дальнейшее клиническое течение фиброза печени, нужно учитывать большое количество разнообразных факторов (например, возраст пациента, этиологию заболевания, пол, наличие у него иммунодефицита, длительность фиброза, длительность заболевания, продолжающийся прием алкоголя, неправильный режим питания, присутствие аутоиммунных расстройств у пациента и др.), которые могут повлиять на него. Между многими из этих факторов еще не до конца выяснены точные корреляционные связи. Поэтому наличие такого огромного количества факторов на сегодняшний день делают прогнозирование фиброза довольно сложной задачей.

Особняком в прогнозировании из всех степеней фиброза печени лежит его последняя стадия (цирроз печени). В большинстве случаев, эта стадия является необратимой, так как большая часть паренхимы (ткани) печени замешается фиброзной тканью, а сама печень полностью или частично утрачивает многочисленные функции, в связи с чем в организме развиваются тяжелые осложнения. Ими могут быть печеночная энцефалопатия (повреждение мозга на фоне печеночной недостаточности), асцит (скопление жидкости в брюшной полости), портальная гипертензия (повышение давления в системе воротной вены), коагулопатия (нарушение свертывания крови), гепаторенальный синдром (поражение почек на фоне печеночной недостаточности), гипербилирубинемия (повышение билирубина в крови), гипоальбуминемия (снижение уровня альбуминов в крови) и др. Эти осложнения и рекомендуется учитывать в прогнозе цирроза печени. Также в прогнозе цирроза печени немаловажную роль играет его причина, то есть заболевание, которое привело к его появлению.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎