Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему: Психосоматические соотношения и внутренняя картина болезни при системной красной волчанке

Автореферат диссертации по медицине на тему Психосоматические соотношения и внутренняя картина болезни при системной красной волчанке

На правах рукописи

Харчснко Светлана Александровна

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СООТНОШЕНИЯ И ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ ПРИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКЕ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в государственном учреждении Научно-исследовательский Институт клинической и экспериментальной ревматологии РАМН

академик РАМН, д.м.н., профессор ЗБОРОВСКИЙ А.Б.

Научный консультант: Официальные оппоненты:

д.м.н., профессор КОРШУНОВ Н.И. д.м.н., профессор НЕМЦОВ Б.Ф.

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится « 7»<^'¿^^¿2002 г. в часов на заседании специализированного Совета Д.208.008.02. при Волгоградской медицинской академии по адресу: 400066, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградской медицинской академии.

Автореферат разослан « ^ » 2002 г.

Специализированного Совета, д.м.н., профессор БАБАЕВА А.Р.

Хотя системная красная волчанка (СКВ) не относится к широко распространенным ревматическим заболеваниям, значимость ее совершенно очевидна в связи с неуклонно прогрессирующим характером течения и выраженными социально-экономическими последствиями (Зборовский A.B., 1998). Неопределенность в отношении причины возникновения, тяжесть заболевания, быстрое снижение функциональных способностей, необходимость постоянного приема лекарственных препаратов приводит больных СКВ к потере способности осуществлять важные для пациента виды деятельности и профессиональной независимости, снижению качества жизни. При этом личность больного изменяется как вследствие прямого воздействия болезни (поражение центральной нервной системы), так и в результате психологического переживания больным своего состояния, что находит отражение в снижении самооценки и уверенности в себе, неудовлетворенности своим образом жизни, развитии беспокойства, враждебности, гнева и депрессии. Именно личностный аспект реакции на болезнь лежит в основе формирования специфической внутренней картины болезни (ВКБ), которая может значительно трансформировать клиническую картину заболевания и существенно влиять на эффективность терапевтических мероприятий. Вышеизложенное приводит к необходимости глубокого изучения личности больного СКВ с позиции медицинской психологии.

Необходимо отметить, что в последнее время значительно возрос интерес к психосоматической медицине, что можно рассматривать как реакцию на продолжающуюся узкую специализацию современного здравоохранения, деперсонализирующего отношения врача и пациента вследствие нарастающей технизации диагностики и терапии (Любан-Плоцца Б. и соавт., 1994). Психосоматика как направление, стремящееся углублять познания о связях сомы и психики, представляет собой одну из сторон «интегральной медицины», которая рассматривает хроническое заболевание в многомерной перспективе, предполагая, что его возникновение, течение и исход вызваны взаимодействием биологических, психологических и социальных факторов.

На сегодняшний день существует множество работ, посвященных исследованию психосоматических соотношений при ряде заболеваний внутренних органов, но исследования этой проблематики в ревматологии в основном ограничиваются «классическим» психосоматическим заболеванием - ревматоидным артритом (Коршунов Н.И. и соавт., 1991, 1996; Савельева М.И., 1995; Kirmayer L.J. et al.. 1996; Крыжановская H.C., 2000), в связи с чем изучение психосоматических соотношений при СКВ является одной из актуальных проблем. Перспектива дальнейших исследований в этом направлении связана в первую очередь с изучением личностных особенностей и типов реагирования пациентов на болезнь, форм психологической защиты и компенсации.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: уточнить роль психологических характеристик личности больных, типо и напряженности механизмов психологической защиты в формировании внутренней картин болезни при СКВ в соотношении с клиническими характеристиками заболевания и их вли! ние на особенности течения лечебно-реабилитационного процесса.

1. Провести сравнительное изучение особенностей клинико-психологического статус больных СКВ.

2. Определить преобладающие типы отношения к болезни у пациентов с СКВ и их связей клинико-психологическим статусом.

3. Изучить уровень субъективного контроля у больных СКВ, как одного из элементов вну ренней картины болезни, при ее различных клинических вариантах.

4. Исследовать механизмы психологической защиты у пациентов с СКВ и их взаимосвязи различными клиническими, психологическими и социальными особенностями больных.

5. Провести комплексную оценку существенных взаимосвязей и взаимозависимостей из] ченных психологических характеристик личности больных СКВ с клиническими параме' рами заболевания.

6. По итогам клинических и экспериментально-психологических исследований уточни1 концептуальные основы и значение внутренней картины болезни при СКВ (в связи с з: дачами дифференцированного лечения, психологической коррекции, психотерапии профилактики).

НА УЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые была предпринята попытка клинико-экспериментально-психологического изучс ния взаимосвязи внутренней картины болезни (представленной ее важнейшим компоненто - отношением к болезни) и механизмов психологической защиты у пациентов с СКВ.

Установлено, что внутренняя картина болезни как комплексное психологическое образ< вание содержит существенные изменения в эмоциональной, поведенческой и когнитивно сферах отношений личности больных СКВ.

В целом определенные типы реагирования на заболевание у пациентов с СКВ сопряжен с отдельными напряженно «работающими» механизмами психологической защиты.

Исследованы корреляционные плеяды кпинико-экспериментально-психологических х; рактеристик, объясняющие некоторые особенности формирования внутренней картины б< лезни и стилей личностного реагирования на нее у больных СКВ.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

Проведенное исследование позволило выделить системные психологические особенности личности больных СКВ и факторы, влияющие на развитие и течение системной красной волчанки.

Установлены элементы предрасположенности (активность патологического процесса, длительность заболевания и возраст пациентов) к развитию субкпинических проявлений невротизации, что является весьма важным в связи с необходимостью их ранней диагностики.

Впервые выявлены соотношения типов реагирования на СКВ во внутренней структуре отношения к болезни, спектр напряженности механизмов психологической защиты и направленность локуса контроля в основных сферах отношения личности и клинических характеристик. В связи с этим определились некоторые переменные, значимые для целей психодиагностики и психотерапии, знание которых необходимо для ревматологов в целях повышения эффективности проводимой терапии и лечебно-реабилитационных мероприятий.

Проведенный многомерный анализ внутренней картины болезни делает необходимым проведение психодиагностики в традиционной клинике как метода, существенно дополняющего и объективизирующего клиническую картину, уточняющего «мишени» и тактику психотерапевтического воздействия. Полученные результаты могут быть применены в системе мероприятий по медицинской и социально-психологической коррекции личности больных СКВ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Внутренняя картина болезни у больных СКВ представляет собой сложный комплекс психофизиологических и психологических образований, отражающий существенные изменения в эмоциональной, поведенческой и когнитивной сферах отношений их личности.

2. При формировании индивидуальных лечебно-реабилитационных программ больным с СКВ целесообразно учитывать психологическое состояние пациента, особенности сформировавшейся у него внутренней картины болезни и механизмы психологической защиты.

3. Предложена модель психосоматических соотношений, интегрирующая отдельные свойства личности больных СКВ, особенности их личностно-средового взаимодействия и защитно-приспособительных механизмов.

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, в котором обосновывается актуальность исследова ния; первой части - обзора литературы, представленного тремя главами, освещающими психосоматический подход в медицине в целом и проблемы психосоматических соотноше ний при системной фасной волчанке в частности; части второй - собственных исследова ний, состоящей из 8 глав, в которых отражены материалы и методы исследования, резуль тэты клинико-психологических исследований внутренней картины болезни и ее характеристики, невротических расстройств, структуры и напряженности психологически) защит, взаимосвязи между изучаемыми признаками, обсуждение полученных результатов выводы и практические рекомендации.

Текст изложен на 171 страницах, иллюстрирован 31 таблицей и 4 рисунками, приведено: выписки из историй болезни. Библиографический указатель содержит 229 источника (из ни: 90 - зарубежных)

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалами исследования послужили данные клинико-анамнестического, инструмен тального и экспериментально-психологического исследования 87 пациентов с системно! красной волчанкой, находившихся на стационарном лечении в ревматологическом отделе нии ММУ КБСМП № 25. Контрольную группу составили 32 больных ИБС, стенокардией на пряжения 2-3 функционального класса (группа №1) и 25 больных острым вирусным гепатк том «В» (фуппа №2).

Диагноз СКВ ставился после тщательного клинико-лабораторного обследования больны в соответствии с критериями Американской Ревматологической Ассоциации пересмотр 1982 года и рабочей классификацией клинических вариантов течения СКВ (Насонова В.А 1972-1986).

Среди обследованных больных подавляющее большинство составили женщины (82,8% Возраст больных колебался от 16 до 70 лет, средний возраст составил 35,33±1,77 года.

Продолжительность заболевания менее 1 года была выявлена у 21 больного (24,2%), с 1 года до 5 лет - у 29 (33,3%), от 5 до 10 лет - у 17 (19,5%) и свыше 10 лет - у 2 (23%).Распределение больных по степени активности патологического процесса и характер течения заболевания представлено на рисунке 1.

Распределение больных по характеру течения и активности СКВ

РЗхроничекое Оподострое □ острое

По социальному статусу обследованные пациенты распределились следующим образом: 48% - служащие, 34% - рабочие, 18% - учащиеся. Только 44,9% обследованных лиц состояло в браке. Уровень образования был достаточно высоким: 25,6% больных имели высшее, а 74,4% - среднее образование.

При проведении экспериментально-психологического исследования использовались следующие методики:

• для оценки клинико-психологических особенностей больных СКВ применялась методика формализованной оценки невротических проявлений (Дмитриева Л.Л., 1990);

• в качестве основной экспериментально-психологической методики для изучения отношения к болезни была использована методика «Тип отношения к болезни» - «ТОБОЛ» (Вассерман Л. И. с соавт., 1987);

• для изучения локуса контроля был выбран опросник уровня субъективного контроля -УСК (Бажин Е.Ф. с соавт., 1984);

• для изучения типов психологических защит использовался опросник «Индекс Жизненного Стиля» (Клубова Е.Б., 1995), основанный на психоэволюционной теории эмоций Роберта Плутчика и структурной теории личности Генри Келлермана (R.PIutchik, H.Kellerman et al., 1979).

Математико-статистический анализ данных клинико-экспериментапьно-психологических исследований осуществлялся с использованием пакетов «STATISTIC 5.0 для Windows».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенных исследований было установлено, что развитие СКВ сопровождается формированием невротических расстройств, которые представлены в большей степени астенией (5,64 балла) и тревогой (5,57 баллов), и в меньшей степени, депрессией (4,47±0,21) и ипохондрией (4,73±0,21). Основными клиническими проявлениями при этом

являются повышенная утомляемость, возбудимость, эмоциональная неустойчивость и тре вога.

Наряду с этим, были выявлены факторы, предрасполагающие к развитию невротически: расстройств при СКВ. Во-первых, это активность самого заболевания. Проведенный корре ляционный анализ показал наличие прямой слабо-умеренной связи между данной характе ристикой и выраженностью астении (г=0,34 при р=0,005), депрессии (г=0,32 при р=0,014) I тревоги (г=0,3 при р=0,046). Причем, наиболее высокие показатели по шкале астении отме чапись у больных со II степенью активности патологического процесса (6,56 балла), а прь третьей степени активности на первый план выступают депрессия и тревога (6,97 и 7,4' баллов, при р<0,05). Во-вторых, длительность заболевания, которая прямо коррелирует сс всеми шкалами теста УНП. И, наконец, возраст больных, имеющий аналогичную связь, тс есть, чем больше длительность заболевания и старше больной, тем более выражены у не го невротические расстройства.

Объяснить это можно тем, что с возрастом люди как бы теряют осознание своей полезно сти, последствием чего является склонность считать свои личные и социальные проблемь неразрешимыми. Подобная пессимистическая оценка связана с ощущением усталости упадка сил, отсутствия эмоций. Сравнительное исследование уровня невротизации у боль ных СКВ и контрольных групп выявило, что для больных ИБС характерны более высокие по казатели по шкалам тревоги и ипохондрии, а для пациентов с ВГ - по шкапе тревоги.

Изучение внутренней картины болезни связано с необходимостью исследования не толь ко целостного представления ее структуры, но и более детального описания ее в отдельны) областях отношений личности. По итогам обследования по методике «ТОБОЛ» была сфор мирована содержательная модель отношений к болезни как специфического компоненте внутренней картины заболевания пациентов с СКВ. Ее структура представлена преоблада нием чистых типов - у 66 человек (75,9% численности всей группы), причем адаптивные ти пы отношения к болезни составляют 53,7% численности выборки. В частности, эргопатиче ский и гармонический типы установлены в равном количестве случаев - у 21 больногс каждый (по 24,1%), анозогнозический - у 5 (5,7%). Смешанные типы отношения к болезни установлены у 11 больных (12,6% численности обследованной группы). Их структура у всех 11 пациентов представлена преобладанием сенситивного (у 8 пациентов - 9,2%) и эргопатиче ского (у 5 человек - 5,7% случаев) радикалов, из которых у двух пациентов диагностировал ся эргопатически-сенситивный тип. Число больных с диффузным типом отношения к болез ни (комбинацией 3 и более типов) составляет 10 человек (11,5% всей численности группы) Так, ипохондрический радикал в типе отношения к заболеванию встречается у 8 больные (9,2%), меланхолический и паранояпьный - у 5 (5,75%) каждый, у каждого третьего -сенситивный, неврастенический и дисфорический. Следует отметить, что составляющие смешанного и диффузного типов отношения к болезни имеют противоречивый характер сочетающиеся типы реагирования относятся к разным блокам. Последнее може!

свидетельствовать о противоречивом характере и самой структуры отношений личности, связанных с болезнью.

Итак, на долю больных с эргопатическим типом (в качестве чистого и в составе смешанных) приходится 31% численности выборки, на долю больных с гармоническим типом - 24%, с анозогнозическим типом - 5,5%, с сенситивным - 16,1% (14 человек); ипохондрическим типом реагирования - 17,3% (15 пациентов). Другие типы и комбинации представлены еще меньшим числом случаев (рисунок 2).

Типы отношения к болезни у больных СКВ

|й сенситивный эгоцентрический

Для уточнения структуры внутренней картины болезни проведен анализ распределения результатов обследования по темам опросника «ТОБОЛ». По данным фрагмента змоцио-нально-аффективного компонента модели внутренней картины болезни (темы «Самочувствие», «Настроение», «Сон», «Аппетит») наблюдается диффузный тип реагирования, включающий анозогнозический, сенситивный, неврастенический и эргопатический компоненты. Обращает на себя внимание высокий удельный вес сенситивного компонента. Отметим также, что «Настроение» больных СКВ в значительной степени связано с невротическими тревожно-сенситивными и ипохондрически-неврастеническими реакциями.

Одно из центральных мест в структуре модели общей системы отношений болеющего человека занимает отношение к различным аспектам, связанным с самим заболеванием. В 70,3% случаев больные СКВ выбирали утверждения, характерные для эргопатического типа реагирования на болезнь в теме «Отношения к болезни», в остальных случаях (35,2%) преобладали дезадаптивные формы реагирования интрапсихической направленности (неврастенический и меланхолический). По выбранным утверждениям темы «Отношение к лечению» преобладают тревожно-ипохондрические и сенситивные акценты. Анализ распределения диагностических коэффициентов по теме «Отношение к медперсоналу» свидетельствует о диффузном сенситивно-эгоцентрически-ипохондрическом варианте реагирования (более 70% выборов). Необходимо отметить, что 27,8% обследованных не смогли

определить свое отношение к лечению. В связи с этим можно предположить, что отношение к лечению у больных СКВ представляет одну из важнейших личностных проблем.

Личностное реагирование в ситуации болезни связано с уровнем адаптации в макро- и микросоциуме и определяется отношением к работе и окружающим (темы №№ 8, 9 и 10). Выбор утверждений темы «Отношение к родным и близким» в 50% случаев отражает эргопатический характер взаимодействия с близкими. В 62% отмеченные пациентами утверждения темы «Отношения к работе» свидетельствуют об эргопатическом отношении к этой сфере. Лишь в сфере отношения к окружающим ведущими являются сенситивный и анозог-нозический типы реагирования. Выстраиваемая на основе этого структура отношений с окружающими направлена либо на отрицание болезни в непосредственном поведении, либо связана с озабоченностью о возможном неблагоприятном впечатлении, производимом больным на окружающих. Таким образом, в этом блоке отношений прослеживается компенсаторно-приспособительное поведение.

В сфере отношения к одиночеству наиболее предпочитаемыми типами у больных СКВ являются эргопатический (20,4% выборки) и анозотозический (14,8% выборки). Адаптивный характер выявленных типов свидетельствует, вероятнее всего, о том, что ситуации одиночества не рассматриваются больными СКВ как проблемные, либо в подобных ситуациях у них существуют стойкие фиксированные поведенческие стереотипы. Анализ распределения диагностических коэффициентов свидетельствует, что во внутренней картине болезни в отношении будущего представлены дезадаптивные типы реагирования с противоречивым характером соотношений между составляющими - тревожно-неврастенический (35,2% выборки) и сенситивный типы (27,7% выборки). Можно предположить, что больные СКВ отказываются от борьбы - «капитулируют» перед заболеванием, тревожась за свое будущее.

Таким образом, выявленный эргопатический радикал в структуре интегрированного типе отношения к болезни зависит от направленности личностного реагирования в сферах само чувствия, сон, отношения к заболеванию, отношения к родным и близким, к работе, к окру жающим и одиночеству. Отметим высокую долю участия ипохондрического и сенситивногс компонентов в общей структуре отношения к заболеванию и их участия в личностном реаги ровании в сферах самочувствия, сон, отношение к лечению, к медперсоналу, к будущему.

Преобладание эргопатического, ипохондрического и сенситивного типов отношения к бо лезни может отражать ведущую роль именно этого блока отношений как структурообразую щего комплекса всей внутренней картины болезни. В группе больных ИБС в структуре типо! отношения к болезни преобладают интралсихически ориентированные - ипохондрический неврастенический и тревожный. У пациентов с ВГ доминировали ипохондрический, тревож ный и в меньшей степени, эргопатический типы отношения к болезни.

Кроме того, интерес представляет анализ взаимосвязей структуры внутренней картин! болезни и уровня невротизации у больных СКВ. Было выявлено, что высокий уровень асте

нии наблюдается у лиц с ипохондрическим типом отношения к заболеванию (Кс=0,27 при р<0,05), депрессия, у обследованных больных, ассоциируется с сенситивным типом отношения к болезни (Кс=0,38 при р<0,05). Высокий уровень тревоги сопряжен с сенситивным и, в меньшей степени, эргопатическим типом личностного реагирования (Кс=0,35 и Кс=0,34, соответственно, при р<0,05), высокий уровень ипохондрии ассоциирован только с ипохондрическим типом отношения к болезни (Кс=0,45 при р<0,05).

Итак, установленные высокие показатели по шкалам невротизации и характерные типы личностного реагирования на болезнь (более адаптивный - эргопатический и дезадаптив-ные с интер- и интрапсихической направленностью - сенситивный и ипохондрический) у пациентов с СКВ отражают существенные изменения эмоциональной и поведенческой сферы отношений личности больных СКВ.

Одной из важнейших клинических и социально-психологических характеристик личности является степень активности человека в достижении своих целей, мера независимости и самостоятельности его поведения, уровень развития чувства личной ответственности за происходящие с ним события - уровень субъективного контроля над разнообразными жизненными ситуациями. Эта обобщенная характеристика системы отношений оказывает регулирующее влияние на многие аспекты поведения и способна трансформировать отдельные звенья механизмов восприятия и переработки проблемных жизненных ситуаций.

Показатели уровня субъективного контроля у пациентов с СКВ, а такжз а контрольных группах представлены в таблице.

Сравнительные показатели локуса контроля в группах больных СКВ, ИБС и ВГ.

Больные СКВ (N=87) Больные ИБС (N=32) Больные ВГ (N=25) Муж. СКВ (N=15) Жен. СКВ (N=72) 1 акт. СКВ (N=29) II акт. СКВ (N=50) III акт. СКВ (N=8)

Ио 3,37+0,3 1 ¡Щ! 3,63±0,3 8 3,14±0,2 9 3,43±0,3 6 4,15±0,2 8 3,43±0,3 2 1,51+0, 21

Ид 5,11±0,3 1 5,91±0,2 7 4,42+0,4 5,23±0,4 5 5,12+0,3 5 6,23±0,4 1 5,17±0,3 3 4,13+0, 28

Ин 3,63+0,3 4 5,11 ±0,4 3,57±0,4 3 3,04±0,2 8 3,76±0,2 3 4,37±0,1 9 3,62±0,2 9 2,2±0,1 9

Ис 5,37+0,3 4 6,02±0,4 4 .Щ0> 5,12±0,3 3 5,39±0,4 1 6,14±0,3 2 5,23+0,4 5 5,14±0, 39

Ип 3,42+0,3 4 4,91±0,3- 4,25±0,2 2,63±0,2 .^1/5 ' 'Н 3,21±0,3 1 3,62±0,3 5 2,9±0,2 3

Им 4,84±0,2 5 6,13+0,5 '^'-•эШг 5,31±0,4 3 3,65±0,3 4 5,17±0,4 2 5,86±0,3 9 5,14±0,2 8 1,89±0, • 24

Из 3,31+0,3 2 шш ш 3,53±0,2 4 3,13±0,2 3 3,84±0,3 5 3,54+0,2 4 1,28±0, 24

Больные СКВ обнаруживают выраженную тенденцию к экстернальности (снижение уровня субъективного контроля) в общей сфере, а также в сферах неудач (3,63±0,34), производственных отношений (3,42±0,21), межличностного взаимодействия и особенно в отношении к здоровью (3,31±0,32). Роль больного, усваиваемая в той или иной мере большинством пациентов формирует чувство беспомощности, потребность в сочувствии и опеке окружающих, надежду на то, что облегчение состояния явится результатом воздействия внешних факторов (помощь врача), а то и счастливого случая. Эти изменения имеют немалое клиническое значение, утяжеляя клиническую симптоматику и препятствуя осуществлению терапевтических мероприятий. Выявленная деформация мотивационной сферы личности является важным компонентом состояния «обученной беспомощности» (Seligman М.,1975), при которой ожидание неудачи в деятельности начинают приобретать для человека большую эмоциональную значимость и личностный смысл, чем само достижение цели. Проведенное сравнительное исследование локуса контроля в группах больных СКВ, ИБС и с вирусным гепатитом показало, что больные СКВ и ВГ отличаются более низким уровнем субъективного контроля, чем больные ИБС. Возможно, пациенты с ВГ также как и с СКВ испытывают чувство неопределенности, связанное с лечением данного заболевания, следствием чего является развитие состояния «обученной беспомощности». Кроме того, возникновение острого вирусного гепатита действительно можно отнести к делу «случая» и больные не считают себя ответственными за это. Напротив, больные ИБС способны контролировать симптомы своего заболевания путем самостоятельного приема назначенных медикаментов.

При попарном сравнении групп больных СКВ (мужчины и женщины; степень активности заболевания - I, II и III) удалось установить следующие достоверные различия между характеристиками локуса контроля: мужчины более интернальны (повышение локуса контроля) (р<0,05) в производственной сфере, чем женщины. Кроме того, наблюдалось достоверное смещение локуса контроля в экстернапьную сторону (понижение) в отношении здоровья при повышении степени активности заболевания. При анализе показателей интер-нальности в подгруппах больных СКВ с высоким уровнем невротизации отмечено, что по мере повышения уровня депрессии снижаются показатели по шкалам общей интернально-сти Ио (2,42±0,24 при р<0,05), интернальности в отношении достижений Ид (3,53+0,23 при р<0,05)и интернальности в области межличностных отношений Им (3,36±0,26 при р< 0,05). Также при высоком уровне тревоги наблюдаются более низкие показатели Им (3,87±0,27 при р<0,05). Вместе с тем, проведенный корреляционный анализ показателей депрессии, тревожности и локуса контроля показал, что между этими показателями существует умеренная обратная корреляционная связь. Это позволяет предположить, что в структуре и иерархии источников депрессии и тревоги одно из центральных мест занимает беспокойство по поводу достижений и межличностных отношений в связи с опосредованным фактом имеющегося заболевания. В группе из 27 больных СКВ с эргопатическим типом реагирования на заболевание выявлено достоверное увеличение показателей по шкале интернальности в

фоизводственных отношениях Ип (4,38 при р<0,05). В связи с чем, можно предположить, 4то формирование эргопатического типа отношения к болезни связано в целом с более вы-:окими показателями Ип. Таким образом, интернальность в отношении работы может со-:тавлять основу одного из возможных механизмов личностного реагирования по типу «ухода з работу». В целях получения более адекватной картины возможных взаимосвязей в этой -руппе применялся расчет коэффициентов сопряженности пар альтернативных признаков [«эргопатический-неэргопатический», «интернапьность-экстернальность»). Анализ данных соответствующих тетрапольных таблиц показал, что формирование эргопатического типа отношения к болезни сопряжено с повышенными значениями Ип (Кс=0,23) и сниженным Им (Кс=0,2). Отмечаемая экстернапьная тенденция в сфере межличностных отношений может также инициировать стратегии «ухода в работу». Объяснением этому могут служить приведенные Ю.М.Губачевым с соавт. (1990) данные о значительной распространенности у больных конфликтов и кризисных отношений с ближайшим микросоциальным окружением («контакты узкого круга»). Это влечет за собой необходимость достижения компенсации за счет удовлетворения потребности в позитивных межличностных отношениях в других микрогруппах, в частности на производстве.

Результаты исследований свидетельствуют о напряженном действии у больных СКВ механизмов, обеспечивающих психологическую переработку связанных с болезнью проблемных ситуаций. Одной из составляющих этого комплекса являются механизмы психологической защиты (ПЗ).

Механизмы психологической защиты у больных СКВ отрицание

I акт - - - И акт — —III акт

Проведенное обследование показало, что в группе обследованных больных СКВ отмечается достаточно выраженная напряженность следующих типов психологических защит: «Реактивные образования-гиперкомпенсация» (86,5±1,9 баллов по процентильно нормализованной шкале), «Проекция» (76,8+2,9), и, в меньшей степени,

«Интеллектуализация» (70,4±3,2) и «Регрессия» (64,8±3,2) (рисунок 3). Показатели напряженности по другим типам защит значительно вариабельнее. Анализ распределения больных по доминирующим типам свидетельствует, что основным типом защиты в 28,7% случаев является «Реактивные образования». В 19,5% случаев доминировало «Отрицание». Третьим по распространенности являются типы психологических защит «Проекция» и «Интеллектуализация», которые используются больными как доминирующие с одинаковой частотой (16,1%). В тоже время «Регрессия» и «Вытеснение» встречались соответственно у 8,1% и 6,9% больных СКВ. И только в одном случае было зарегистрировано использование в качестве основного типа «Компенсации».

Вышеизложенное формирует интерес к определению используемых больными СКВ механизмов психологической защиты и анализ их динамики в зависимости от их клинических особенностей. Наиболее информативные различия получены в группах, отличающихся по половым признакам. У женщин отмечается большая интенсивность ПЗ типа «Реактивные образования» (р<0,05), а у мужчин более высокая напряженность ПЗ «Вытеснение» (р<0,05) и «Интеллектуализация» (р<0,01). Таким образом, можно предположить, что переживание психологических конфликтов у женщин проявляется в основном в результате преувеличенного развития противоположных стремлений, а у мужчин - в пресечении переживаний при помощи логических установок, формировании псевдоразумных объяснений причин конфликта. Кроме того, у больных СКВ с третьей степенью активности менее напряжена ПЗ «Отрицание» (р<0.05). Ппреимущественный выбор и существенное напряжение перечисленных доминирующих ПЗ указывает на значимое фрустрирующее влияние болезни на систему отношений личности и своеобразное «интенсивное» использование ПЗ при глубинно-личностном реагировании на конфликтные ситуации.

Кроме того, были исследованы взаимосвязи невротичеких расстройств и лежащих в их основе механизмов ПЗ. Показатели всех четырех шкал УНП достаточно выражено и прямо коррелируют с показателями психологической защиты «Реактивные образования» (Н). Наиболее вероятным объяснением этого факта может являться то, что в группе больных СКВ с выраженными невротическими расстройствами психическая переработка внутриличностногс конфликта, обусловленного попытками преодоления трудных ситуаций, связанных с болезнью, происходит путем «гиперкомпенсации», пациенты пытаются игнорировать факт недостаточности своих сил, приобретая внешне уверенное поведение. Наряду с этим, следует отметить в целом высокую напряженность этой психологической защиты в структуре защитно-приспособительных механизмов у больных СКВ. Также отмечается наличие умеренной прямой корреляционной связи между уровнем астении и тревоги и напряженностью механизмов ПЗ типа «Регрессии» (г=0,316 и г=0,365; при р=0,010 и р=0,003) и, в меньшей степени, «Компенсации» (г=0,340 и г=0,248; при р=0,005 и р=0,045), а также астении, депрессии и «Проекции» (г=0,399 и г=0,343; при р=0,001 и р=0,005). Вероятнее всего это связано с тем, что у больных СКВ проецируемые импульсы и эмоции, как правило, имеют негативный отте-

нок и интенсивные попытки исправить или как-то восполнить физическую или психическую неполноценность приводят к использованию менее зрелых форм поведения. Возможно, следствием этого является развитие астении, депрессии и тревоги.

Между доминирующими и наиболее напряженными типами психологических защит и невротическими проявлениями установлена определенная взаимосвязь, имеющая преимущественно причинно-следственную природу. При этом ослабление невротизации, происходит за счет формирования специфических вариантов личностно-средового взаимодействия.

Была проведена интегральная оценка результатов экспериментально-психологических исследований, которая позволила описать варианты формирования ВКБ и стилей реагирования на болезнь у пациентов с системной красной волчанкой.

Центральное место в формировании внутренней картины болезни и стилей реагирования на болезнь занимает феномен локуса контроля. Локус контроля, в частности показатели по шкалам общей интернальности, интернальности в сфере достижений и межличностном взаимодействии связан отрицательно с уровнем депрессии и (г=-0,59; г=-0,57 и г=-0,53 соответственно; при р=0,007; р=0,011 и р=0,019 соответственно), что, вероятнее всего, отражает двустороннюю причинно-следственную связь между этими переменными. С одной стороны, повышенный уровень депрессии формирует низкий уровень субъективного контроля в непосредственном поведении больных СКВ в отношении достижений и микросоциуме. С другой, менее интенсивные проявления внутреннего локуса контроля у пациентов в указанных сферах способствуют развитию депрессивных тенденций. Кроме того, выявлена умеренная обратная корреляционная связь между уровнем тревоги и показателями по шкале интернальности в межличностном взаимодействии (г=-0,62; при р=0,005). По-видимому, контакты с ближайшим микросоциальным окружением в условиях заболевания формируют одну из сторон тревожности. В свою очередь, повышенный уровень тревоги порождает экстер-напьные тенденции локуса контроля в области межличностных отношений. Больные не считают себя способными формировать свой круг общения, что может являться одной из составляющих внутреннего конфликта личности.

С другой стороны, отметим положительную связь между показателями шкалы интернальности в производственной сфере и напряженностью защиты типа «Реактивные образования» (Н). Также установленной особенностью является отрицательная корреляция между показателями напряженности психологической защиты типа Е («Проекция») и показателями шкал общей интернальности, в области достижений и семейных отношений; психологической защитой «Подавление» и показателями шкал интернальности в сфере неудач и семейных отношений, а также напряженностью механизма «Регрессия» и интернапьностью в межличностных отношений.

Выявлены взаимосвязи между определенными типами отношения к болезни и напряженностью психологических защит приводят к следующим вариантам реакции личности на бо-

лезнь. При этом эргопатический тип отношения к болезни в наибольшей степени оказал« сопряженным с использованием защитного механизма «Реактивные образования» (Кс=0,23 р<0,05). Видимо, именно отрицание болезни, выражающееся в своеобразном «уходе от бо лезни в работу», для которого характерно сверхответственное, одержимое отношение к ра боте, является гиперкомпенсаторным психологическим образованием. Ипохондрический тиг личностного реагирования на заболевание сопряжен с действием защитных механизмос «Отрицание» (Кс=0,39; р<0,05) и «Замещение» (Кс=0,25; р<0,05). Потребность достижений > этих пациентов фрустрирована вследствие отсутствия необходимых сил, способностей ^ возможностей для осуществления жизненных целей. Вследствие скрытых негативных эмоциональных переживаний больного, нарастания клинических проявлений СКВ формируется ипохондрическая фиксация на субъективные болезненные и иные неприятные ощущения Обращает на себя внимание, что между развитием сенситивного типа реагирования и доминирующим использованием механизмов ПЗ «Проекция» (Кс=0,32) и «Компенсация» (Кс=0,25) имеется определенная достоверно значимая прямая связь. Полученные результаты позволяют считать, что чрезмерная озабоченность больных о возможном неблагоприятном впечатлении, которое может произвести на окружающих сведения об имеющемся у них заболевании, является проекцией собственных установок пациентов на других.

Отметим, что изученные нами взаимосвязи отражают не только изолированные тенденции, но и одновременно существующие явления. Депрессия, с одной стороны, обратно связана с показателями уровня субъективного контроля по шкалам общей интернальности, ин-тернальности в отношении достижений и межличностного взаимодействия. С другой, она редуцируется за счет приписывания испытываемых негативных чувств другим лицам (ПЗ «Проекция») и за счет гиперкомпенсации (ПЗ «Реактивные образования). Этот комплекс приводит к атрибуции окружающим ответственности за нарушенные из-за болезни отношения личности. Тревога отрицательно связана с уровнем субъективного контроля по шкале интернальности в межличностных отношениях и редуцируется при помощи психологических защит «Реактивные образования» и «Регрессия», в тоже время сопряжена с сенситивным и эргопатическим типом отношения к болезни, последний из которых в свою очередь связан с показателями по шкалам интернальности в производственных отношениях и межличностном взаимодействии.

Исходным моментом является осознание имеющегося личностного конфликта, связанного с фактом заболевания и непринятие ответственности за происходящее на себя, вследствие сниженного локуса контроля в отношении здоровья. Депрессия и тревога, как атрибуты психологического конфликта, запускают механизмы психологической защиты, действующие «широким фронтом» за счет их большой напряженности - «блок психологических защит» (Н) - (Е) - (С) - (А), либо избирательно за счет их ассоциированности с отдельными психологическими характеристиками. Исходом является формирование у пациентов определенной «внутренней концепции заболевания» в составе внутренней картины болезни в виде недос-

татков, свойственных модели «обученной беспомощности». Данный патогенетический механизм не является адекватным для сохранения психологического гомеостаза.

Таким образом, проведенное исследование позволило установить, что развитие системной красной волчанки сопровождается формированием специфической внутренней картины болезни, выделить системные психологические особенности личности больных СКВ и факторы, влияющие на течение системной красной волчанки, типы реагирования на заболевание во внутренней структуре отношения к болезни, спектр напряженности механизмов психологической защиты и направленность локуса контроля в основных сферах отношения личности.

1. Исследование психологического статуса больных СКВ выявило повышенный уровень астении и тревоги, а также, в меньшей степени, депрессии и ипохондрии.

2. Для внутренней картины болезни при СКВ характерно доминирование эргопатического типа реагирования, а также высокая распространенность дезадаптивных форм интра- и интерпсихической направленности ипохондрического и сенситивного типов отношения к заболеванию.

3. Характер личностно-средового взаимодействия больных СКВ отличается тенденцией к экстернальности в сфере отношения к заболеванию, в сфере неудач и производственных отношений, что предопределяет повышенную психотравматизацию больных СКВ в условиях заболевания, а также в ситуациях неудач и проблем в производственной сфере.

4. У больных СКВ отмечается доминирование и значительное напряжение психологических защит типа «Реактивные образования», «Проекция», «Интеллектуализация», «Регрессия».

5. Степень активности СКВ прямо коррелирует с выраженностью астении, депрессии и тревоги, обратно взаимосвязана с интернальностью в отношении межличностного взаимодействия и механизмом психологической защиты «Отрицание», кроме того, у пациентов с более высокой степенью активности заболевания чаще регистрируются дезадаптивные типы отношения к болезни (ипохондрический, сенситивный, дисфорический).

6. Уровень невротических нарушений у пациентов с СКВ прямо коррелирует с активностью, длительностью заболевания и возрастом больных.

7. Эргопатический тип отношения к болезни сопряжен с повышенным уровнем тревоги, ипохондрический тип коррелирует с выраженностью астении и ипохондрии, сенситивный тип личностного реагирования взаимосвязан с депрессивно-тревожными тенденциями.

8. Эргопатический тип реагирования на болезнь также сопряжен с интернальностью в производственной сфере и экстернальностью в сфере межличностного взаимодействия, что составляет мотивационную основу данного типа отношения к заболеванию.

9. Интенсивно эксплуатируемые защитные механизмы сопряжены с доминирующими типами отношения к болезни: «Реактивные образования» — с эргопатическим, «Проекция» - с сенситивным, «Интеллектуализация» - с гармоническим, «Отрицание» - с ипохондрическим типами личностного реагирования.

10. Роль больного, усваиваемая в той или иной мере большинством пациентов с СКВ, формирует чувство «беспомощности», являющееся основным поведенческим паттерном, приводящим к социально-психологической дезадаптации.

1. При обследовании больных СКВ рекомендуется проводить объективную оценку психологических особенностей пациентов, внутренней картины болезни и типов психологических защит с использованием соответствующих психодиагностических методик.

2. При составлении комплексных лечебно-реабилитационных программ при СКВ целесообразно учитывать специфичность сформированной у пациента внутренней картины болезни: индивидуальность психологических особенностей (выраженность уровня астении, депрессии и тревоги), низкий уровень субъективного контроля и приоритетность сферы межличностного взаимодействия, наличие дезадаптивных типов отношения к заболеванию (сенситивный, ипохондрический) и напряженность действия механизмов психологической защиты.

3. Наличие психосоматических связей у больных СКВ диктует целесообразность коллегиальной работы ревматологов, психологов и психотерапевтов.

4. В целях оптимизации терапевтической тактики в отношении больных СКВ необходимо систематически повышать уровень психологического образования интернистов на этапах последипломного обучения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Харченко С.А. Позиция больных системной красной волчанкой и системной склеродермией по отношению к своему заболеванию // Актуальные проблемы современной ревматологии / Тезисы докладов научной конференции. - Волгоград, 14-15 сентября 1999 . - с. 105. (соавторы: Грехов P.A., Сулейманова Г.П.)

2. Харченко С.А. Психологические особенности больных системными заболеваниями соединительной ткани // Актуальные проблемы современной ревматологии / Тезисы докладов научной конференции. - Волгоград, 14-15 сентября, 1999. - с. 106. (соавторы: Грехов P.A., Сулейманова Г.П.)

3. Харченко С.А. с соавт. Механизмы психологической защиты у больных системной красной волчанкой и системной склеродермией // Актуальные проблемы современной ревматологии / Тезисы докладов научной конференции. - Волгоград, 14-15 сентября, 1999. -с. 107. (соавторы: Грехов P.A., Сулейманова Г.П.)

4. Харченко С.А. Внутренняя картина болезни при системных заболеваниях соединительной ткани // Учение И.П.Павлова на современном этапе и его развитие в трудах волгоградских ученых / Материалы областной научной конференции. - Волгоград: BMA, 1999.

- Т.2. - с. 34-37. (соавторы: Грехов P.A., Макеева Е.В.)

5. Харченко С.А. Механизмы психологической защиты и элементы внутренней картины болезни у больных системной красной волчанкой и системной склеродермией II Вестник BMA. - Волгоград, 2000. - №6. - с.102-104. (соавторы: Зборовский А.Б., Грехов P.A.)

6. Харченко CA. Особенности отношения к болезни у больных системной красной волчанкой и системной склеродермией II Материалы юбилейной конференции, посвященной 15-летию НИИ КиЭР РАМН / Под ред. академика РАМН, профессора А.Б.Зборовского. -Вып. 18. - Волгоград, 2000. - с. 146. (соавторы: Грехов P.A.,)

7. Харченко С.А. К вопросу об исследовании личности больных системными заболеваниями соединительной ткани II Материалы юбилейной конференции, посвященной 15-летию НИИ КиЭР РАМН / Под ред. академика РАМН, профессора А.Б.Зборовского. -Вып. 18. - Волгоград, 2000. - с. 147. (соавторы: Зборовский А.Б., Грехов P.A., Сулейма-нова Г.П.)

8. Харченко С.А. Системная красная волчанка и системная склеродермия: механизмы психологической защиты // Материалы юбилейной конференции, посвященной 15-летию НИИ КиЭР РАМН I Под ред. академика РАМН, профессора А.Б.Зборовского. - Вып. 18.

- Волгоград, 2000. - с. 148. (соавторы: Зборовский А.Б., Грехов P.A.)

9. Харченко С.А. Внутренняя картина болезни при некоторых ревматических заболеваниях // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы внутренней патологии», посвященной 80-летию со дня рождения и 60-летию трудовой, творческой, научной и педагогической деятельности профессора П.Д.Синицына. - Челябинск, 2001. -С. 150-154. (соавторы: Грехов P.A., Зборовский А.Б.)

10. Харченко С.А. Психосоматические соотношения при системной красной волчанке // Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Перинатальная психология и медицина. Психосоматические расстройства в акушерстве, гинекологии, педиатрии и терапии». - Иваново, 6-8 июня 2001. (соавторы: Грехов P.A., Зборовский A.B., Новикова О.В., Макеева Е.В., Сулейманова Г.П.)

11. Харченко С.А. Клинико-психологаческие констелляции при системной красной волчанке И Материалы 3 Всероссийского съезда ревматологов. - Рязань, 22-25 мая 2001. - С. 128. (соавторы: Грехов P.A., Зборовский А.Б.)

12. Харченко С.А. Внутренняя картина болезни при фибромиалгии и системной красной волчанке II Материалы 3 Всероссийского съезда ревматологов. - Рязань, 22-25 мая 2001. - С. 28. (соавторы: Грехов P.A., Зборовский А.Б., Сулейманова Г.П., Макеева Е.В., Брель И .А., Новикова О.В., Левина А.П.)

13. Харченко С.А., Взаимосвязь клинико-психологических факторов при системной красно] волчанке II Вестник Волгоградской медицинской академии. - №7. -2001. (в печати), (со авторы: Грехов P.A., Зборовский А.Б., Мякишев М.В., Чернов A.C., Левкина М.В.)

14. Kharchenko SA Internal image of illness in systemic diseases of connective tissues //Annu; European congress of rheumatology EULAR - 2000, Nice, June 21-24. - 2000. - Op - 155. P. 334. (соавторы: Грехов PA, Зборовский А.Б.)

15. Kharchenko SA. Internal image of illness in fibromyalgia and systemic lupus erythematosus Annual European Congress on Rheumatology (EULAR'2001). - Prague, Czech Republic June 13-16,2001. -#0015.-P. 247-248. (соавторы: Грехов P.A., Зборовский А.Б.)

16. Kharchenko SA Psychological correlation in systemic lupus erythematosus II The 20th 1LAI Congress of Rheumatology (ILAR'2001). - Edmonton, Canada, August 26-30, 2001. (соавтс ры: Грехов P.A., Зборовский А.Б.)

Подписано в печать 04.01.2002 г. Формат 60x841/16 Бум. Тип № 2. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1.0. Тираж 100 экз. Заказ №186.

Волгоградская медицинская академия. 400066, г.Волгоград, пл.Павших борцов, 1.