Осмотр и обследование больного при заболеваниях желудка и кишечника

Выживание — один из сильнейших стимулов человеческого существования. Поэтому так важны питание, пищеварение и удаление продуктов обмена. Нарушение любого из этих процессов сильно сказывается на самочувствии человека.

Жалобы могут быть непосредственно связаны с нарушениями функции ЖКТ, например затруднения или боль при глотании, рвота, понос или запор. Они могут быть также не связаны с ЖКТ прямо, например боль за грудиной при желудочно-пищеводном рефлюксе или боль в животе или внизу живота при заболеваниях кишечника. Больной может обратиться к врачу также с жалобами на изменение цвета, консистенции или формы кала, необъяснимую потерю веса, желтуху или увеличение живота.

Больной и врач по-разному подходят к оценке жалоб. Врач обычно старается соотнести их с теми или иными заболеваниями, так как он нацелен на возможно более точную постановку диагноза и подбор соответствующего лечения. Больной же, как правило, приходит к врачу с одной или несколькими жалобами на то, что он считает «ненормальным». Так, больной жалуется на застревание пиши при глотании, и врач сразу же подозревает заболевание пищевода. Больной жалуется на пожелтение склер или желтуху, и врач ищет признаки гемолиза, поражения печени или обструкции желчных путей. Эти различия в оценке жалоб могут помочь установлению диагноза, но могут и помешать. Это пойдет на пользу, если врач понимает, что диагностические категории лишь помогают установить заболевание и лечить его. И помешает, если врач беспрекословно полагается на установленный или кажущийся очевидным диагноз, отметая все другие варианты. Например, если женщина 55 лет, много лет страдающая синдромом раздраженной кишки, начинает жаловаться на кал карандашной формы, то нельзя попросту успокоить ее и отравить домой; обязательно нужно исключить рак прямой или ободочной кишки. С другой стороны, мужчина 45 лет с болями в груди не обязательно страдает стенокардией, его жалобы могут быть связаны с рефлюкс-эзофагитом.

За последние 50 лет благодаря достижениям в диагностике и лечении заболеваний, произошли изменения. Диагностические исследования стали намного сложнее и точнее, а их доступность значительно возросла. Неинвазивные и малоинвазивные процедуры приходят на смену инвазивным и оперативным диагностическим вмешательствам. Препараты, специально предназначенные для воздействия на определенные мишени, вытесняют препараты с общим и мало понятным действием. Многие больные до посещения врача обращаются к интернету в поисках информации о своем недомогании. Все это создает почву для развития методов профилактики, ранней диагностики и лечения заболевания.

Умный врач всегда критически оценивает свою позицию, осознавая свои возможные недостатки, и внимательно выслушивает больных. Больные могут скрывать свои жалобы и опасения. Женщина 42 лет жалуется на недавно появившиеся боли в животе и запоры. При дополнительных расспросах выясняется, что ее мать недавно умерла от рака толстой кишки. Эта больная боится, что у нее тоже рак, но не хочет раскрывать свои страхи, если только врач прямо не спросит ее об этом. Другой пример — появление у мужчины 32 лет с ранним началом сердечно-сосудистых заболеваний у ближайших родственников болей в эпигастрии или за грудиной может быть просто внешним проявлением сильной тревоги и беспокойства, связанных с трудностями на работе или дома, а может быть симптомом обострения рефлюкс-эзофагита или началом стенокардии. Врач должен не только внимательно слушать, но и повторно обращаться к полученным сведениям. Всегда полезно несколько раз выслушать одну и ту же информацию, возможно, в различные посещения больного: «Я помню, что вы мне рассказывали о своей боли в животе в прошлый раз, но давайте еще раз уточним ваши жалобы. Когда вы впервые обратили внимание на боль, и как вы можете ее описать?»

Осмотр больного

Поскольку читатель знаком с процедурой осмотра больного, приведенное здесь описание не будет исчерпывающим. Цель этой статьи — обозначить основные этапы осмотра больного с жалобами со стороны ЖКТ.

Врач должен следить за тем, чтобы больной не испытывал физических и эмоциональных неудобств. Очень важна обстановка. Помогите больному устроиться как можно удобнее. Убедитесь, что ему не холодно, а также что дверь закрыта и во время осмотра не зайдут посторонние. Поинтересуйтесь у больного, не возражает ли он против присутствия при осмотре других врачей, ординаторов или студентов. Предупредив больного, что при осмотре ему может быть немного неловко или неудобно, вы успокоите его и поможете ему расслабиться. В ходе осмотра сообщайте больному, что именно вы намерены делать дальше, особенно если эти действия могут вызвать боль или смущение.

Общее физикальное исследование

Физикальное исследование больного с жалобами со стороны ЖКТ не ограничивается осмотром живота, хотя это важная часть исследования. При первом обращении больного проводят полное исследование, включая определение основных физиологических показателей. Обращают внимание на бледность ногтевых лож или конъюнктив, на цвет и внешний вид кожи и языка, проверяют, не увеличены ли у больного лимфоузлы, нет ли отеков. Изменения со стороны сердца, легких и других органов и систем не обязательно связаны напрямую с жалобами со стороны ЖКТ, но могут оказать влияние на последующее лечение.

Исследование живота

Живот обычно делят на четыре квадранта: правое и левое подреберье, правую и левую подвздошную область. Иногда используют уточняющие термины: эпигастральная, околопупочная, надлобковая, правая и левая боковая области.

Положение больного. При осмотре живота больной должен лежать на спине. Для удобства можно что-нибудь подложить под голову. Некоторые больные кладут руки за голову — это повышает напряжение мышц передней брюшной стенки, затрудняя пальпацию и выявление признаков раздражения брюшины. Попросите больного вытянуть руки вдоль туловища. Снизить напряжение мышц передней брюшной стенки помогает также сгибание ног в коленях.

Осмотр.

Кожа живота. Обращают внимание на рубцы, расширение поверхностных вен, сыпь и другие признаки.
Пупок. Выглядит ли он обычно? Нет ли пупочной грыжи?
Форма живота. Втянут он или выпячен? Нет ли видимых объемных образований?
Заметна ли перистальтика кишечника или пульсация в животе?

Аускультация. При осмотре живота аускультацию целесообразно проводить до перкуссии и пальпации, поскольку после этих манипуляций кишечные шумы могут измениться.

Кишечные шумы. Каков характер кишечных шумов? У здорового человека их характер и частота могут меняться в широких пределах. Если человек голоден, кишечные шумы выражены сильнее, после еды они ослабляются. При заболеваниях, сопровождающихся поносом, кишечные шумы обычно более частые и выражены сильнее. При кишечной непроходимости шумы вначале усиливаются, а затем становятся звонкими и волнообразно нарастают и ослабевают. При парезе кишечника, в том числе при перитоните и электролитных нарушениях, кишечные шумы ослабевают или исчезают совсем.
Другие шумы. При аускультации врач должен слушать внимательно, отмечая и другие шумы, которые могут прослушиваться в животе, помимо кишечных.

Артериальные сосудистые шумы могут указывать на стеноз
или турбулентность кровотока в аорте, почечных, подвздошных или бедренных артериях (в зависимости от локализации). У некоторых больных со стенозом почечной артерии шум лучше всего выслушивается в поясничной области.
Тихий венозный шум. возникающий как в систолу, так и в диастолу, указывает на усиленный коллатеральный кровоток между воротной системой печени и венами большого круга. Это явление встречается нечасто и обычно служит признаком цирроза печени.
Шум трения может выслушиваться при дыхании над ребрами, под которыми расположены печень или селезенка. Скребущий шум трения отмечается при поражении брюшины, вызванном опухолью, инфекцией или инфарктом кишечника.

Перкуссия и пальпация. Опытные врачи при осмотре живота совмещают перкуссию и пальпацию. Во время осмотра больные в той или иной степени напряжены, поэтому лучше избегать резких движений. Куда больше информации можно получить, проводя осмотр медленно и осторожно, лишь иногда проявляя твердость.

Сначала осторожно положите на живот больного одну руку. При этом можно почувствовать, твердый он или мягкий, напряжены ли мышцы передней брюшной стенки, и не причиняет ли больному неприятных ощущений легкое нажатие. Проведите легкую перкуссию во всех четырех квадрантах живота, отмечая тимпанический или притуплённый звук.

Печень. Для оценки размера, формы и консистенции печени сначала с помощью перкуссии определяют верхнюю и нижнюю границы печеночной тупости, затем пальпируют нижний край печени на вдохе и выдохе. Печень следует пальпировать не только в правом подреберье, но и в эпигастрии. У некоторых больных с гепатомегалией увеличена преимущественно левая доля печени, прощупать которую можно только в эпигастральной области. Иногда сильно увеличенную левую долю печени принимают за селезенку.
Селезенка определяется по притуплению перкуторного звука над краем левой реберной дуги кзади от средней подмышечной линии. У взрослых селезенка обычно не пальпируется, но у 10% здоровых подростков и молодых людей пропальпировать ее можно. При увеличении селезенки ее границы расширяются кпереди и в сторону средней линии. Поскольку при спленомегалии селезенка смешается вперед, ее можно про-пальпировать под левой реберной дугой. Выявить небольшую спленомегалию позволяет перкуссия на пересечении%1еред-ней подмышечной линии и реберной дуги слева. В норме перкуссия в этом месте дает тимпанический звук и на вдохе, и на выдохе. Притупление перкуторного звука на вдохе служит ранним признаком спленомегалии. Пропальпировать селезенку можно также, попросив больного лечь на правый бок и немного согнуться вперед. При этом селезенка сменяется кпереди и к средней линии. Стоя позади больного, врач кладет руку на реберную дугу, заведя под нее согнутые пальцы, и просит больного сделать вдох. При этом селезенка смещается вниз, и врач ощущает это движение пальцами.
Другие органы и объемные образования. Оценивают их размер, форму, расположение и консистенцию. Аорта часто определяется как пульсирующее образование в верхней части живота, особе! но у худощавых больных. Оценить примерный диаметр аорты можно, сильно, но осторожно надавив по обеим сторонам от нее одной или обеими руками. Увеличение аорты в диаметре, иногда в сочетании с сосудистым шумом над ней, указывает на аневризму.
Болезненность при пальпации живота может быть поверхностной или глубокой, ограниченной или разлитой.

Напряжение мышц передней брюшной стенки, особенно непроизвольное, обычно говорит о раздражении брюшины.
Симптом Щеткина—Блюмберга также указывает на раздражение брюшины. Симптом Щеткина—Блюмберга определяют, медленно надавливая на живот, а затем резко отнимая руку. Это, как правило, болезненно — не стоит несколько раз повторять определение только для того, чтобы зафиксировать интересный симптом.

Выявление асцита. Выпяченный живот и выступающие бока могут указывать на скопление жидкости в брюшной полости. Впрочем, на этой стадии выявить асцит несложно, за исключением разве что очень полных больных.

Смещающееся притупление перкуторного звука. Граница между притуплением перкуторного звука над жидкостью в брюшной полости и тимпаническим звуком над кишечником смещается при перкуссии в положении больного лежа на спине, на правом и левом боку.
Симптом волны. При энергичном поколачивании по одному боку ощущаются толчки в другом боку. Чтобы волна не передавалась через подкожную клетчатку брюшной стенки, сам больной или ассистент плотно прижимает ребро ладони к животу вдоль срединной линии. Если у врача крупная кисть, он может прижать большой палец вдоль срединной линии живота, мизинцем поколачивая по боку больного.
Способ, который не очень удобен, но позволяет выявить небольшой асцит. Больной принимает коленно-локтевое положение, при этом асцитическая жидкость собирается в самой нижней части живота, т. е. около пупка. Приложив стетоскоп к околопупочной области и одновременно поколачивая по животу, можно услышать шум плеска. Если провести по коже живота от периферии к пупку, на границе асцитической жидкости аускультативный звук меняется.

Пальцевое ректальное исследование

Пальцевое ректальное исследование — важная часть физикального обследования. Пальцевое ректальное исследование может быть неприятно больному, может вызывать у него смущение и неловкость. Эту неловкость i значительной степени можно преодолеть, выразив понимание чувств больного и проводя исследование бережно и без спешки.

Положение больного. Большинство врачей просят больного лечь на левый бок. подтянув колени к груди. Некоторым удобнее проводить пальцевое ректальное исследование в положении больного стоя с упором на стол. Однако первое положение предпочтительней.

Перианальная область. Раздвигают ягодицы и осматривают задний проход и кожу вокруг него. При этом можно выявить геморроидальные узлы, анальные трещины, перианальные бахромки, признаки парапроктита. Рукой в перчатке пальпируют перианальную область. Отмечают болезненность и объемные образования.

Введение. Прежде чем ввести указательный палец в прямую кишку, необходимо хорошо смазать палец и задний проход вазелином. Иногда больного просят мягко натужиться, как при дефекации. При этом сфинктеры заднего прохода расслабляются, облегчая введение пальца в прямую кишку. Продольная ось заднепроходного канала направлена к пупку, поэтому при введении врач, мягко надавливая, продвигает палец в направлении пупка. От заднепроходного канала прямая кишка поворачивает кзади и открывается в полое углубление, ограниченное крестцом и копчиком.

Исследование проводят осторожно, без резких движений. Боль в заднепроходном канале может быть вызвана проктитом, воспалением или тромбозом геморроидальных узлов, анальной трещиной или стриктурой. Определяют тонус сфинктеров заднепроходного канала, пальпируют боковые, заднюю и переднюю стенки прямой кишки, отмечая болезненность, уплотнения и объемные образования. У мужчин через переднюю стенку прямой кишки пальпируется предстательная железа — образование из двух долей с бороздой посередине. Определяют ее размер, форму и консистенцию, болезненность при пальпации, наличие уплотнений. У женщин через переднюю стенку прямой кишки как плотное образование пальпируется шейка матки (а иногда влагалищный тампон).

Доступная для исследования часть прямой кишки расположена по большей части ниже складки брюшины, но, как правило, спереди кишку можно пропальпировать и выше. Таким образом можно выявить болезненность при воспалении брюшины или метастазы злокачественных опухолей.

Кал. После извлечения пальца обращают внимание на цвет и консистенцию каловых масс, оставшихся на перчатке. Отмечают наличие в них слизи и крови. Если крови нет, исследуют кал на скрытую кровь.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎