Российский научно-исследовательский Институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена, Санкт-Петербург

1 ХРОНИКА ПРОТОКОЛЫ ЗАСЕДАНИЙ ЛЕНИНГРАДСКОГО НАУЧНОГО ОБЩЕСТВА НЕЙРОХИРУРГОВ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОЙ АССОЦИАЦИИ НЕЙРОХИРУРГОВ (основано в 1948 году, реорганизовано в 1992 году) 591-е заседание от 30 января 2008 г. ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА ХРОНИЧЕСКОЙ ЭПИДУРАЛЬНОЙ НЕЙРОСТИМУЛЯЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С БОЛЕВЫМИ НЕЙРОПАТИЧЕСКИМИ СИНДРОМАМИ (НАЧАЛЬНЫЙ ОПЫТ) Д.А. Рзаев, В.В. Руденко, И.Л. Пудовкин, А.П. Татаринцев, Д.В. Лейко Российский научно-исследовательский Институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена, Санкт-Петербург Введение. В последние десятилетия все более широко применяются методы нейромодуляции малоинвазивные методы оперативных вмешательств, связанные с электрической и медиаторной стимуляцией различных отделов нервной системы. Данный метод не является альтернативным или нетрадиционным. Материалы и методы. За период с февраля по ноябрь 2007 г. нами прооперировано 8 пациентов с различными болевыми нейропатическими синдромами. Шесть пациентов перенесли ранее операции на поясничном отделе позвоночника (пятеро пациентов по поводу дегенеративных дискогенно-недискогенных компрессий, 1 пациент по поводу менигиомы корешков конского хвоста), 1 пациентка оперирована по поводу травматической грыжи диска на уровне Th7\Th8, 1 пациентка оперирована ранее по поводу опухоли купола плевры. Все пациенты реоперированы ранее по поводу основного заболевания и длительно лечились у врачей различных специальностей (нейрохирургов, неврологов, физиотерапевтов). Интенсивность болевых ощущений оценивалась по визуально-аналоговой шкале (VAS), у всех пациентов показатели VAS были выше 8 баллов. Все пациенты подверглись двухэтапному хирургическому вмешательству. На первом этапе пациентам имплантировался эпидуральный электрод (у одной пациентки с двусторонними болями два электрода) под местной анестезией. Сразу на операционном столе выполнялиь тестовую стимуляцию, что позволяло скорректировать положение электрода. У шести пациентов тестовый период продолжался в течение 3 7 дней, у двух больных понадобилось провести повторное вмешательство (у одной больной для коррекции положения электрода, у другого произведена замена электрода из-за технической интраоперационной ошибки и повреждения электрода). На втором этапе пациентам в условиях общей анестезии выполняли имплантацию подкожного программируемого генератора импульсов. Электрод соединялся с генератором с помощью тонкого кабеля-удлинителя. Результаты. В тестовом периоде у всех пациентов получен хороший противоболевой эффект, подобраны параметры стимуляции (полярность электродов, частота, длительность и амплитуда импульсов). Хирургических осложнений не было. Все пациенты отмечали появление чувства легкого покалывания и/ или теплых волн в той части тела, где они обычно чувствовали боль. Эти ощущения были комфортными для пациентов. Сразу после операции у всех больных показатели VAS были не выше 2 3 баллов. ПРИМЕНЕНИЕ ФОРАМИНАЛЬНОЙ ДЕКОМПРЕССИИ (FD) КАК АЛЬТЕРНАТИВА ПЕРЕДНЕЙ ЦЕРВИКАЛЬНОЙ ДЕКОМПРЕССИИ С МЕЖТЕЛОВЫМ БЛОКОМ (ACDF) У ПАЦИЕНТОВ С ЦЕРВИКАЛЬНОЙ СПОНДИЛОГЕННОЙ МИЕЛОПАТИЕЙ Ю.А. Шулев, Ю.М. Башкина, М.Н. Юсупов, В.Л. Рычков, О.В. Посохина Городская Многопрофильная больница 2, Медицинская Академия Последипломного образования, Санкт-Петербург Введение: Использование передней фораминальной декомпрессии имеет ряд неоспоримых преимуществ: А) Малоинвазивность. Реализация принципов минимально инвазивной хирургии, позволяет сделать хирургию позвоночника более функциональной (Hakuba A.,1976; Jho H.D.,1996; McBride D.Q., Batzdorf U. 2000). Б) Возможность сохранения функциональной подвижности сегмента. Применение передней микрофораминальной декомпрессии позволяет избежать обширных деструктивных вмешательств на шейном 71

2 НЕЙРОХИРУРГИЯ, 2, 2009 отделе позвоночника, при этом сохранив опороспособность и одновременно достигнув основой задачи хирургического вмешательства декомпрессии. В) Экономическая привлекательность. Целью данного исследования являлась оценка клинических результатов у пациентов, подвергнутых передней цервикальной декомпрессии с межтеловым блоком (ACDF) и фораминальной декомпрессии (FD). Материалы и методы. Нами проанализированы результаты хирургического лечения 154 пациентов со спондилогенной цервикальной миелопетией в период гг. в возрасте от 32 до 67 лет. Среди них мужчин 102 (66,2%), женщин 52 (33,8%). Пациенты в зависимости от типа выполненной хирургической процедуры были разделены на 3 группы: I) Передняя цервикальная декомпрессия с межтеловым блоком 61 (39,6%); II) Передняя цервикальная декомпрессия с межтеловым блоком с фораминальной декомпрессией 49 (31,8%); III) Фораминальная декомпрессия 44 (28,6%). Результаты. Все пациенты прослеживались минимум 12 мес после операции. Для оценки болевого синдрома использовалась визуально-аналоговая шкала (VAS). У пациентов I группы боль в шее и боль в руке регрессировала медленнее чем в 2 других группах. Во II группе отмечался хороший регресс болей в руке и в шее. В III группе также хороший регресс болей в руке, однако медленнее регрессировали боли в шее. EMS до операции 11,7±1,7 и после операции 14,9±1,9 при передней цервикальной декомпрессии с межтеловым блоком и соответственно 11,3±2,4 до и 14,7±2,7 после операции фораминальной декомпрессии. Случаев послеоперационной нестабильности через год после операций не было выявлено. Отдаленные неврологические исходы при передней цервикальной микрофораминальной декомпрессии сравнимы с исходами, описываемыми различными авторами, при передней цервикальной декомпрессии с межтеловым блоком. Выводы. Фораминальная декомпрессия минимально инвазивная процедура при лечении пациентов с цервикальной спондилогенной миелопатией; она может использоваться как альтернатива передней цервикальной декомпрессии с межтеловым блоком. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ТРАНСФАЦИАЛЬНОГО УДАЛЕНИЯ ХОРДОМЫ СКАТА Д.А. Гуляев, С.Я. Чеботарев, С.А. Аникин, З.Ф. Кузбекова Российский нейрохирургический институт имени проф. А.Л. Поленова, Санкт-Петербург, Отделение опухолей головного и спинного мозга. Показана возможность тотального удаления опухоли труднодоступной локализации из комбинированного доступа. 592-е заседание от 27 февраля 2008 г. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ПЕРВИЧНЫХ ВНУТРИМОЗГОВЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЯХ В.А. Мануковский, Д.В. Свистов Кафедра и клиника нейрохирургии ВМедА, 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского Целью исследования явилась разработка тактики лечения пациентов с ПВМК на основе ретроспективного изучения исходов консервативного и хирургического лечения. Материалом исследования явились результаты клинического наблюдения за 361 пациентом, которые находились на лечении с 1994 по 2005 гг. в клинике нейрохирургии Военно-медицинской академии (76 пациентов), в нейрохирургическом центре и I неврологическом отделении ГМПБ 2 (250 пациентов), в нейрохирургическом отделении ГБСП 26 (35 пациентов) Санкт-Петербурга. По признаку выбора способа лечения все больные ретроспективно были разделены на две группы: I получавшие только консервативную терапию (n=275) и II. оперированные по поводу внутричерепных гематом и их осложнений (n=86). Возраст больных колебался от 23 до 98 лет, а в среднем составил 60,6+0,6 года. Мужчин было 212, женщин 149 человека, или 58,7% и 41,3% соответственно. В результате анализа полученных данных выделены факторы благоприятного и неблагоприятного прогноза 30-суточной выживаемости пациента (при p<0,05). Основными факторами риска неблагоприятного исхода геморрагического инсульта при консервативном лечении больных являются (p<0,05): тяжесть состояния при поступлении <11 баллов по шкале комы Глазго; клиника поражения пирамид- 72

3 ного пути; смешанная локализация гематомы; максимальный линейный размер гематомы более 5,1 см; объем гематомы более 51 см 3 ; полушарный или тотальный отек головного мозга; латеральная дислокация более 6,2 мм; вентрикулярное кровоизлияние >4 баллов по Graeb; осложненное течение заболевания. В окончательную дискриминантную модель включены пять показателей/признаков: тяжесть состояния по шкале комы Глазго при поступлении, возраст, выраженность латеральной дислокации, наличие и выраженность внутрижелудочкового кровоизлияния, объем гематомы. F = ЧVent ЧVol ЧDis ЧGCS ЧAge, где Vent оценка наличия и выраженности вентрикулярного кровоизлияния по 12-балльной шкале (Graeb D.A., 1990): 0 нет прорыва в желудочки, 1 от 1 до 2 баллов, 2 от 3 до 5 баллов, 3 более 5 баллов; Vol градация по объему гематомы: 0 до 51см 3, 1 более 51 см 3 ; Dis выраженность латеральной дислокации: 0 менее 6,2мм; 1 более 6,2мм; GCS тяжесть состояния по шкале комы Глазго: 0 более 13 баллов; 1 от 11 до 13 баллов; 2 менее 11 баллов; Age возраст: 0 младше 64 лет; 1 в возрасте и старше 64 лет. При F > 0 прогноз «выживет», F < 0 прогноз «погибнет». Модель достоверна (p<0,0001). Показатель диагностической эффективности составил 83,6%. Полученная модель позволила с высоким уровнем достоверности прогнозировать исход заболевания при консервативном лечении. В результате сопоставления групп I и II, комплексного анализа моделирования доказано, что хирургическое лечение показано при отрицательном прогнозе для жизни пациента в случае изолированного консервативного лечения; в условиях верифицированной нарастающей внутричерепной гипертензии, латеральной и аксиальной дислокации с риском вклинения ствола головного мозга; при развитии окклюзионной гидроцефалии, обусловленной выраженным вентрикулярным кровоизлиянием (4 и более баллов по D. Graeb). Нецелесообразно выполнение открытых вмешательств больным в коме, т.к. это хотя и приводит к некоторому увеличению выживаемости, но не способствует улучшению качества жизни больных. Эта группа пациентов нуждается в проведении консервативной терапии. Выполнение операции в первые сутки кровоизлияния показано только по жизненным показаниям. В остальных случаях целесообразно оперировать больных после полноценного обследования и стабилизации витальных функций (коррекции артериальной гипертензии, нарушений гемостаза). Основным видом оперативного вмешательства по «витальным» показаниям являются традиционные вмешательства (декомпрессивная и костно-пластическая трепанация черепа, вентрикулостомия), сочетающие удаление внутримозговой гематомы и обеспечение наружной декомпрессии мозга. ПРИМЕНЕНИЕ ИЗОЛИРУЮЩИХ СТЕНТОВ В ХИРУРГИИ КРУПНЫХ АНЕВРИЗМ Д.В. Свистов, Д.В. Кандыба, О.А. Павлов Кафедра и клиника нейрохирургии ВМедА, ГУЗ городская Мариинская больница, Санкт-Петербург В клинике нейрохирургии и на клинической базе (нейрохирургическое отделение Мариинской больницы) оперированы два пациента по поводу крупных аневризм кавернозного сегмента правой ВСА с применением изолирующего стента Graft-Master (Jomedica, Швеция). С учетом функциональной значимости сосудов было решено отказаться от проведения деструктивных вмешательств. Премедикация включала нагрузку плавиксом (300 мг) и аспирином (900 мг). В ходе операция пораженный сегмент сосудистого русла катетеризирован обменным микропроводником 0.014» по стандартному микрокатетеру F. По микропроводнику к зоне повреждения сосудистой стенки (устья аневризмы) подводили баллон-расширяемый изолирующий стент и осуществляли его имплантацию на давлении 8 16 атм. В послеоперационном периоде продолжали терапию плавиксом и аспирином по 75 мг и 100 мг в сутки, соответственно, на протяжении месяца. В течение первых 3 7 суток проводили терапию низкомолекулярными гепаринами. В ходе обеих операций имплантация стента произошла без осложнений. Одномоментная окклюзия аневризмы достигнута в одном наблюдении. Во втором случае тромбоз аневризмы произошел отсрочено. Значимым техническим аспектом, влияющим на процедуру катетеризации является использование жесткого направляющего катетера диаметром 7 8F. Инструмент выбора интродьюсер-гайд, обеспечивающий бескровное выполнение основного этапа, высокую степень осевой устойчивости и поддержки инструмента при проведении изолирующего стента, особенно во внечерепное русло. Травматичность манипуляции может быть существенно снижена за счет превентивного избирательного введения в пораженный бассейн 2 мг нимотопа в разведении, что позволило избежать развития манипуляционного сосудистого спазма. Имплантация стента во внутричерепные сосуды может осуществляться под давлением, существенно превышающим давление «разрыва» артерии (4 6 атм), до 16 атм, что связано с жесткой конструкцией стента, имеющего двойной каркас из коронарных стентов. Послеоперационный допплеровский мониторинг не выявил эпизодов микроэмболии ни в одном из наблюдений. Неврологический статус пациентов к моменту выписки также не изменился, но спустя три недели после имплантации в одном наблюдении нарос синдром кавернозного синуса, вероятно, обусловленный взаимодействием стента с окружающими невральными структурами. Тромбоз аневризм верифицирован при послеоперационном транскраниальном дуплексном сканировании и контрольной ангиографии. 73

4 НЕЙРОХИРУРГИЯ, 2, 2009 БЛАГОПРИЯТНЫЙ ИСХОД ДИАМЕТРАЛЬНОГО КРАНИООРБИТАЛЬНОГО ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОГО-РАНЕНИЯ А.Н. Савчук, Д.В. Свистов, О.А. Павлов Кафедра и клиника нейрохирургии ВМедА, ГУЗ городская Мариинская больница отделение нейрохирургии, Санкт-Петербург Продемонстрирован благоприятный исход фатального черепно-мозгового ранения мирного времени в условиях оказания высокотехнологичной специализированной помощи. 593-е заседание от 26 марта 2008 г. ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ВЕРИФИКАЦИЯ НЕЙРОВАСКУЛЯРНОГО КОНФЛИКТА У ПАЦИЕНТОВ С ТРИГЕМИНАЛЬНОЙ НЕВРАЛГИЕЙ И ГЕМИФАЦИАЛЬНЫМ СПАЗМОМ А.В. Трашин, О.В. Посохина, А.С. Смекалов, Н.А. Самаркина, К. С.Гордиенко, Ю. А. Шулёв Городская Многопрофильная больница 2, Нейрохирургическое отделение 1 С-Петербург, Учебный пер., 5, Россия, Цель. оценить эффективность вариационной интервалокардиометрии и электронейромиографии для верификации зоны нейроваскулярного конфликта при гемифациальном спазме (ГФС) и тригеминальной невралгии (ТН). Материалы и методы. Оценены данные интраоперационного нейрофизиологического мониторинга у 68 пациентов при выполнении операции микроваскулярной декомпрессии (МВД) (59 пациентов с тригеминальной невралгией и 9 с ГФС). Результаты и обсуждение. При выполнении интраоперационной вариационной интервалокардиометрии у больных с ГФС не отмечено корреляции между изменениями показателей и декомпрессией лицевого нерва. У 8 (89%) пациентов с ГФС во время операции отмечалось полное исчезновение АМО после декомпрессии лицевого нерва, у 1 (11%) отмечено снижение амплитуды АМО. Мониторинг АМО сигнала играл руководящую роль если после декомпрессии АМО не исчезал, производился поиск другой зоны конфликта. В группе пациентов с ГФС у 8 (89%) произошла полная регрессия ГФС, у 1 (11%) пациента отмечены удовлетворительные результаты. В группе пациентов с ТН у 53 (90%) отмечено значимое увеличение индекса мгновенного состояния, что являлось признаком адекватной декомпрессии зоны патологической ирритации, у 6 (10%) подобных проявлений зафиксировано не было, причем в большинстве случаев выраженной деформации нерва не было, а компрессия носила преимущественно венозный характер. В группе пациентов с ТН в раннем послеоперационном периоде у 54 (92%) произошел полный регресс болевого синдрома, у 4 (6%) результат оценен как хороший, а у 1 (2%) удовлетворительный. Выводы. Для интраоперационного мониторинга при ТН методом выбора для идентификации нейроваскулярного конфликта и критерием адекватности декомпрессии является вариационная интервалокардиометрия. При ГФС методом выбора интраоперационного мониторинга является регистрация аномального мышечного ответа и его динамики в ходе оперативного вмешательства. Исчезновение АМО можно рассматривать как критерий адекватности декомпрессии лицевого нерва у больных с ГФС. ПЕРСПЕКТИВЫ СОТРУДНИЧЕСТВА САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОЙ АССОЦИАЦИИ НЕЙРОХИРУРГОВ С БАЗОВОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ ГОСУДАРСТВ УЧАСТНИКОВ СОДРУЖЕСТВА НЕЗАВИСИМЫХ ГОСУДАРСТВ ПО ОБРАЗОВАНИЮ ВЗРОСЛЫХ И ПРОСВЕТИТЕЛЬСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Р.И. Юнацкевич 1, П.В. Красношлык 2 1 ГНУ «Институт образования взрослых Российской академии образования», 2 ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им.проф.а.л.поленова Росмедтехнологий» Цели и задачи сотрудничества Базовой организации с Санкт-Петербургской Ассоциацией нейрохирургов: улучшение просветительной деятельности в сфере нейрохирургии, организации здравоохранения, содействие диссертантам-членам ассоциации в публикациях, отражающих основные положения научной работы; научно-методическое сотрудничество, участие в заседаниях экспертных групп государств-участников СНГ по вопросам развития образования и науки в сфере нейрохирургии; экономико-управленческая подготовка кадров; подготовка кадров, организация совместных курсов, съездов, конференций. 74

5 594-е заседание от 25 апреля 2008 г. ПРОВЕДЕНИЕ КРУГЛОГО СТОЛА СОВМЕСТНО С ЛЕКТОРАМИ МЕЖДУНАРОДНОЙ ШКОЛЫ ПРОГРАММА: 1. Доклад проф. К.Г. Короткова «Медицина сегодня и завтра», Москва. 2. Доклад акад. РАН М.В. Угрюмова «Новые представления о патогенезе, диагностике и лечении нейродегенеративных заболеваний», Москва. ТВОРЧЕСКИЙ ПУТЬ ПРОФЕССОРА В.М.УГРЮМОВА, ЕГО ВКЛАД В РАЗВИТИЕ ОТЕЧЕСТ- ВЕННОЙ НЕЙРОХИРУРГИИ. В.П. Берснев, Н.Е. Иванова, Е.Н. Кондаков, С.Л. Яцук ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им.проф. А.Л.Поленова Росмедтехнологий». Медицинская Академия Последипломного образования 595-е заседание от 04 июня 2008 г. К 70-ЛЕТИЮ ОТДЕЛЕНИЯ «НЕЙРОХИРУРГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА» (ДЕТСКОЕ НЕЙРО- ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ) РНХИ (ЛНХИ) ИМ. ПРОФ. А.Л. ПОЛЕНОВА В.А. Хачатрян ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им.проф.а.л.поленова», Санкт-Петербург ПРОБЛЕМА ТОТАЛЬНОГО УДАЛЕНИЯ ОПУХОЛИ В ДЕТСКОЙ НЕЙРООНКОЛОГИИ А.В. Ким, К.А. Самочерных, К.Э. Лебедев, А.Н. Кондратьев, В.А. Хачатрян ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им.проф.а.л.поленова», Санкт-Петербург На основе ретроспективного анализа результатов хирургического лечения 432 детей в возрасте от 2 мес. до 17 лет с церебральными новообразованиями различной локализации проведена сравнительная оценка факторов, влияющих на объем удаления опухоли, а также ее результативности (зависимость продолжительности жизни, безрецидивного периода и периода без прогрессии опухоли от объема удаления опухоли). Изучены возраст и состояние ребенка на момент операции, размер опухоли, особенности морфофункциональных взаимоотношений бластоматозного процесса с прилежащими структурами мозга, венозными и артериальными сосудами, черепными нервами. Ретроспективный анализ показал, что как продолжительность безрецедивного периода, так и качество жизни больных лучше после тотального удаления опухоли. Очевидна целесообразность и обоснованность хирургического радикализма. Вовлечение корешков черепных нервов, сосудистых коллекторов создает лишь технические трудности, обычно преодолимые и не являются адекватным объяснением парциального удаления опухоли. Даже в раннем детском возрасте кровопотерю удается восполнить и это также не оправдывает частичную резекцию новообразования. При вовлечении в бластоматозный процесс функционально-значимых зон мозга прогнозировать исход зачастую трудно и радикальная операция возможна в условиях картирования мозга по данным предоперационных и интраоперационных исследований только при наличии дополнительных показаний. Тотальное удаление опухоли по-прежнему проблематично при вовлечении новообразований в витально-значимые зоны мозга. Малый возраст ребенка, большие размеры опухоли, обильное кровоснабжение новообразования, вовлечение в бластоматозный процесс крупных сосудистых коллекторов и черепных нервов являются относительно ограничивающими факторами, влияющими на полноту ее удаления. Таким образом, причины низкого хирургического радикализма чаще субъективные и преодолимые. 75

6 НЕЙРОХИРУРГИЯ, 2, 2009 МИНИМАЛЬНО-ИНВАЗИВНАЯ НЕЙРОХИРУРГИЯ (ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КОНЦЕПЦИЯ) К.А. Самочерных, А.В. Ким, К.Э. Лебедев, В.А. Хачатрян ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им.проф. А.Л.Поленова», Санкт-Петербург Малоинвазивная хирургия это достижение цели операции при минимально-возможном (или адекватном) объеме вмешательства. Применение современных методов эндоскопической визуализации, современных микроскопов, микроинструментария и интраоперационной визуализации позволяет снизить необходимость применения широких доступов для визуализации объекта. 596-е заседание от 24 сентября2008 г. СТРАТЕГИЯ И ТАКТИКА КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ БОЛЬШИХ ПОЛУШАРИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА А.Ф. Гурчин, Т.Ю. Скворцова, З.Л. Бродская, В.Б. Низковолос, К.П. Гайдаенко Институт мозга человека РАН, Санкт-Петербург Основными признаками, определяющими тактику лечения в каждом конкретном случае, являются фаза клинического течения заболевания локализация и размеры опухоли, ее метаболическая активность, гистологический диагноз, возраст пациента и клинический ответ на терапию глюкокортикоидами. Стратегия лечения должна быть направлена на: минимизацию хирургической агрессии в общем комплексе терапевтических мероприятий. Стереотаксическая криодеструкция представляет один из вариантов реализации такого подхода и может являться альтернативой радиохирургии, не исключая при этом последующей радиотерапии; индивидуализацию лечения на основе гистологического, иммуногистохимического, молекуляро-генетического исследований, теста на метилирование, методик индивидуального подбора химиотерапии, методик специфической иммунотерапии и, наконец адекватного мониторинга эффективности лечения по данным ЭЭГ и ПЭТ с 11 С-метионином. Последнее положение требует пересмотра критериев эффективности лечения данной группы больных по динамике разработанных нами ПЭТ признаков опухолевого роста; диспансеризацию этих больных в профильных нейрохирургических клиниках с обязательным их учетом в регистре онкологических больных, адаптированном к особенностям нейроонкологии. Такой подход, по нашему мнению, обеспечит возможность разработки единого протокола лечения глиом больших полушарий головного мозга, а в дальнейшем проведения проспективных рандомезированных исследований. ВЕГЕТАТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ И ПОСЛЕДУЮЩИЕ ФАЗЫ ЕГО РАЗВИТИЯ (ПАТОГЕНЕТИ- ЧЕСКИЕ ЛЕЧЕБНЫЕ ПРОБЛЕМЫ) С.В. Можаев, И.А. Сизоненко, В.Н. Очколяс, О.В. Острейко, Н.В. Стерликова, М.Б. Волов, А.В. Костюкевич, О.А. Алексанян. Институт мозга человека РАН, Санкт-Петербург Термин ВС был предложен Jennett и Plum в 1972 г. Общепринятый большинством исследователей термин вегетативное состояние объясняется тем, что определяющими его патогенетическими факторами считаются функциональные нарушения в корково-подкорково-стволовых структурах головного мозга. При этом наиболее пострадавшими отделами ствола в топическом плане являются промежуточный и средний мозг. В 1993 г. Американская ассоциация неврологов опубликовала отличительные признаки ВС от комы. К ним отнесли: восстановление цикла сон-бодрствование; отсутствие признаков осознания больным себя и окружающего; невыполнение разумных, повторяющихся, целенаправленных ответов на слуховые, зрительные, тактильные или болевые воздействия; функциональная активность гипоталамуса и ствола мозга достаточны для поддержания спонтанного дыхания и адекватной гемодинамики. Характерны нарушения тазовых функций. 76

7 Для состояния «малого сознания» характерным является выполнение больными простых заданий. К ним относится: перевод взгляда по просьбе, показывание языка, пожимание кисти и т.д.; получение ответа на вопрос «да/нет» жестами или словами; произнесение слов по существу общения, устойчивые поведенческие реакции на соответствующие стимулы, целенаправленные движения к предметам, удержание их в руке, устойчивая фиксация взгляда, слежение за предметами. Акинетический мутизм. Уровень сознания превышает состояние «малого сознания». У больных периодически возникают периоды восстановления сознания. Они могут вставать, отвечать по существу на вопросы, однако затем наблюдается «истощение» психической активности. Частота этих эпизодов со временем увеличивается. Ликвидация устойчивой патологической системы временно господствующей доминанты и последующая нормализация саногенетических процессов, позволяют надеяться на восстановление сознания и выхода больного из вегетативного состояния. Лечебные мероприятия у больных в ВС включают оперативные вмешательства и консервативное лечение. Оперативные вмешательства представлены жизнеобеспечивающими операциями: трахеостомия, гастростомия, ликворошунтирующие, а также пластика костного дефекта. Консервативное лечение предполагает назначение препаратов, улучшающих мозговое кровообращение, метаболизм и обладающих противосудорожным эффектом. В Институте мозга человека РАН с 1994 г. усовершенствованно лечение больных с ВС. Методике лечения предшествует тщательное клиническое обследование с применением визуализационных методик (КТ, МРТ, ПЭТ с дезоксиглюкозой и водой). Производилась оценка необходимости начала хирургического лечения с выполнением ликворошунтирующих операций. После уменьшения проявлений гипертензионно-гидроцефального синдрома больному начинали длительную интракаротидную инфузию лекарственных препаратов. Последовательно производили введение 3 различных по составу инфузатов. Продолжительность всей интракаротидной инфузии составила от 2 до 5 недель. Следующий этап лечения включал блокады шейных и звездчатых симпатических узлов. В послеоперационном периоде больным назначали индивидуальный специально разработанный комплекс ЛФК и занятия с логопедом. Под нашим наблюдением был 21 больной. В остром периоде ВС было 5 человек, в хроническом 5, персистирующем 9, в «малом сознании» 2 больных. После лечения в ясном сознании 6 больных (28,5%), в «малом сознании» 12 (57%), в хроническом ВС 1 (5%), умерло 2 (9,5%) через 1 2 года. Представленная усовершенствованная методика позволила значительно улучшить результаты лечения у больных с ВС. УСПЕШНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ С.В. Можаев, Н.В. Стерликова, И.А. Сизионенко Институт мозга человека РАН, Санкт-Петербург Показана возможность достижения хороших клинических результатов при комплексом лечении больных с тяжелой ЧМТ. СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ С.В. Можаев, В.Н. Очколяс Институт мозга человека РАН, Санкт-Петербург Показана возможность достижения хороших клинических результатов при комплексом лечении больных с тяжелой ЧМТ. 597-е заседание от 29 октября 2008 г. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ И ХАРАКТЕРИСТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ И ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМАХ В.С. Панунцев, Г.А. Асатурян, В.С. Киселёв, В.А. Алиев, В.А. Пак, К.Ю. Орлов, А.Ю. Иванов, В.Б. Ибляминов, С.Д. Раджабов, Л.В. Рощенко, М.И. Христофорова Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова, Санкт-Петербург Материалы и методы. С 2004 по 2007 гг. включительно в отделении хирургии сосудов головного мозга РНХИ им. проф. А.Л. Поленова оперированы 289 больных с 323 аневризмами, среди которых мужчин было 116 (40%), женщин 173 (60%). Возраст от 10 до 71 года. Локализация аневризм: 77

8 НЕЙРОХИРУРГИЯ, 2, 2009 передние отделы виллизиева круга 287 (89%), вертебро-базилярный бассейн 36 (11%). У большинства больных (245; 76%) аневризмы были небольших и средних размеров (менее 15 мм). Аневризмы больших размеров (15 25 мм) были у 45 (14%) больных, гигантские (более 25 мм) у 33 (10%). В геморрагическом периоде оперированы 84 (29%) пациента, в постгеморрагическом 205 (71%). В выборе способа операции основывались на принципе минимизации риска функциональных осложнений со стремлением к наиболее полному выключению аневризмы из кровообращения. Результаты. Всего выполнено 324 операции. Микрохирургическое клипирование проведено 106 больным, внутрисосудистая операция 183 больным. В результате селективного подхода к выбору вмешательства функциональные исходы внутричерепных операций OGS (5 3) 96 (91%), OGS (2 1) 10 (9%) не уступали результатам эндоваскулярных OGS (5 3) 163 (89%), OGS (2 1) 20 (11%). Летальность в обоих случаях составила 4%. Следует отметить, что неблагоприятные результаты были в основном у больных, оперированных в геморрагическом периоде на фоне вазоспазма, однако у 5 (3%) больных они были обусловлены периоперационными осложнениями. Частота осложнений, связанных с проведением внутричерепных операций, составила 34% и они были обусловлены интраоперационным разрывом аневризмы 29 (27%), ишемическими осложнениями, связанными с ретракционной травмой и/или временным клипированием 5 (5%). Превентивное временное клипирование позволило улучшить исход операций с интраоперационным разрывом аневризмы, результаты которых не отличались от оперативных вмешательств, протекавших без кровотечения. Частота осложнений после внутрисосудистой операции составила 12%. У 18 больных это были интраоперационные ишемические осложнения, несмотря на интраоперационное проведение системной гепаринизации и профилактическое введение блокаторов кальциевых каналов. Более редкое для внутрисосудистых операций осложнение интраоперационный разрыв аневризмы произошло у 2 больных. В обоих наблюдениях с целью остановки кровотечения была незамедлительно предпринята тотальная эмболизация аневризмы. В последующем после КТ-исключения у них внутричерепной гематомы была продолжена терапия в условиях лечебного наркоза. У 2 больных произошли бессимптомные технические осложнения, связанные с манипуляциями спиралью, среди которых имели место выпадение единичных ее витков в просвет несущей артерии, миграция спирали из аневризмы, самопроизвольное ее отделение в процессе установки. Заключение. Селективный подход к выбору операции на основе предоперационного состояния и других характеристик больного, геометрических особенностей и локализации аневризмы, а также выраженности патогенетических проявлений субарахноидального кровоизлияния способствует улучшению общих результатов лечения больных с церебральными аневризмами. У-ОБРАЗНОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ АНЕВРИЗМЫ ВЕРХНЕЙ РАЗВИЛКИ ОСНОВНОЙ АРТЕРИИ А.Ю. Иванов, А.Е. Петров, В.С. Панунцев, К.Ю. Орлов Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова, Санкт-Петербург Представлено клиническое наблюдение применения У-стентирования у больной С. с аневризмой верхней развилки основной артерии. 598-е заседание от 26 ноября 2008 г. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПОЛОСТИ НОСА И ОКО- ЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ, ПОРАЖАЮЩИХ ПЕРЕДНЮЮ И СРЕДНЮЮ ЧЕРЕПНЫЕ ЯМКИ Д.А. Гуляев, С.Я. Чеботарев, В.Е. Олюшин ФГУ РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, отделение хирургии опухолей головного и спинного мозга (зав. проф. В.Е. Олюшин.), Санкт-Петербург СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, кафедра челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии (зав. кафедрой. проф. М.М. Соловьев), Санкт-Петербург За период с мая 2004 г. по октябрь 2007 г. в отделении хирургии опухолей головного и спинного мозга РНХИ им. Проф. А.Л. Поленова, а также в клинике челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, находилось на обследовании и лечении 11 больных с распространенными опухолями полости носа и его придаточных пазух, поражающих переднюю и среднюю черепные ямки. Возраст больных колебался от 27 до 74 лет. Все больные оперированы из расширенных комбинированных доступов совместными бригадами челюстнолицевых хирургов, пластических хирургов и нейрохирургов. Применяли следующие варианты резекции при распространенных краниофациальных опухолях: 1). назальная экзентерация и частичная максиллэктомия, 2). назальная экзентерация, максиллэктомия и орбитальная экзентерация, 3). назальная экзентерация и тотальная максиллэктомия. Гистологически 78

9 верифицированы плоскоклеточный рак 7, базально-клеточный рак 1, цилиндроклеточный рак 1, амелобластома 1, хондросаркома 1. Тотальное удаление опухоли выполнено всем больным. В послеоперационном периоде проведена полихимиотерапия 3 больным. В одном наблюдении без ответа опухоли и последующей диссеминацией процесса на фоне лечения. Шести больным проведена лучевая терапия на ложе удаленной опухоли и края резекции. В отдаленном послеоперационном периоде погиб один больной от диссеминации основного процесса. Остальные пациенты живы. На основании результатов нейровизуализационного комплекса обследования отмечается полная ремиссия заболевания. Уровень социальной адаптации всех больных соответсвует 80 баллам по шкале Карновски. Краниофациальные операции являются объектом интереса нейрохирургов, челюстно-лицевых хирургов, отоларингологов и пластических хирургов. Хирургические вмешательства осуществляют в условиях командного междисциплинарного подхода. УСПЕШНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОЙ ОПУХОЛИ (ЭПЕНДИМОМЫ) НА УРОВНЕ ТЕЛ С IV TH II ПОЗВОНКОВ Ю.В. Дикарев, В.А. Мануковский, М.Н. Кравцов, М.В. Кузнецов, А.С. Селезнёв, К.С. Субханов Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, кафедра нейрохирургии, Санкт-Петербург Показано успешное клиническое наблюдение радикального удаления интрамедуллярной распространенной опухоли (эпендимомы) на уровне шейного и грудного отдела спинного мозга с хорошим неврологическим исходом; в сочетании с задней внутренней фиксацией транспедикулярной системой выполненной с целью профилактики нестабильности шейного отдела позвоночника. 599-е заседание от 17 декабря 2008 г. ТРАНСНАЗАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ ОПУХОЛЕЙ ХИАЗМАЛЬНО-СЕЛЛЯРНОЙ ОБЛАСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВИДЕОЭНДОСКОПИИ И КОМПЬЮТЕРНОЙ НЕЙРОНАВИГАЦИИ Ю.А. Щербук, А.Ю. Щербук, С.Ю. Пьянзин, В.А. Кикава, Р.В. Тюрин Санкт-Петербургский государственный университет, медицинский факультет, Кафедра нейрохирургии и неврологии Городской клинический онкологический диспансер, отделение нейроонкологии Проведено 52 трансназальных бипортальных эндоскопических вмешательства с сохранением перегородки носа, в том числе, 21 с расширенными доступами, по поводу различных опухолей хиазмально-селлярной области с применением нейронавигационной системы «BrainLAB» и мониторингом вызванных зрительных потенциалов. Осложнения среди пациентов исследуемой группы наблюдались в 21 (40,4%) случае. У 3 (5,8%) больных в ходе операции отмечалось артериальное кровотечение из ветви клиновидно-небной артерии, кровотечение из кавернозного и межкавернозных синусов у 4 (7,7%) и диффузное кровотечение у 1 (1,9%) пациента, страдавшего дефицитом VII фактора свертывания крови. У 21 (40,4%) пациента отмечалась интраоперационная назальная ликворея, купированная в ходе хирургического вмешательства, у 2 (3,8%) послеоперационная ликворея, прекратившаяся на фоне продленного люмбального дренирования. Следует подчеркнуть, что интраоперационная ликворея отмечалась у всех 21 (40,4%) больного, оперированного с применением расширенных доступов. Пневмоцефалия развилась у 4 (7,7%) пациентов. Несахарное мочеизнурение выявлено у 4 (7,7%) больных. У 3 (5,8%) проявления несахарного диабета купированы приемом внутрь минирина, 1 (1,9%) пациент с гигантской аденомой гипофиза, оперированный последовательно транскраниальным, а затем трансназосфеноидальным доступами, через 4 мес после первой операции продолжает принимать этот препарат. Менингит развился у 1 (1,9%) пациента с послеоперационной ликвореей, который излечен консервативно. В 1 (1,9%) случае после операции диагностировано воспаление верхнечелюстных пазух. Интерпедункулярный галлюциноз Лермитта развился у 1 (1,9%) пациента, с выраженным ретроселлярным ростом опухоли в межножковую цистерну. 79

10 НЕЙРОХИРУРГИЯ, 2, 2009 НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ТРАНСНАЗАЛЬНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ОПУХОЛЯХ ХИАЗМАЛЬНО-СЕЛЛЯРНОЙ ОБЛАСТИ Ю.А. Щербук, А.Ю. Щербук, С.Ю. Пьянзин, В.А. Кикава, Р.В. Тюрин 1 Санкт-Петербургский государственный университет, медицинский факультет, Кафедра нейрохирургии и неврологии Городской клинический онкологический диспансер, отделение нейроонкологии 1. Исследование зрительного вызванного ЗВП при трансназальном удалении опухолей хиазмально-селлярной области позволяет оценивать функциональное состояние зрительных путей. 2. Изменения зрительного вызванного ответа при этом зависит от выраженности хиазмального синдрома. 3. Улучшение параметров ЗВП к концу операции коррелирует с субъективным улучшением зрения в раннем послеоперационном периоде. УСПЕШНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С ВЕНТРАЛЬНОЙ МЕНИНГИОМОЙ ОБЛАСТИ БОЛЬ- ШОГО ЗАТЫЛОЧНОГО ОТВЕРСТИЯ И НИЖНИХ ОТДЕЛОВ СКАТА Ю.А. Щербук, А.Ю. Щербук, Р.В. Тюрин, С.Ю. Пьянзин Санкт-Петербургский государственный университет, медицинский факультет, Кафедра нейрохирургии и неврологии Городской клинический онкологический диспансер, отделение нейроонкологии Показана возможность современной микронейрохирургической техники с использованием метода интраоперационного мониторинга соматосенсорных вызванных потенциалов при удалении вентральной менингиомы области большого затылочного отверстия и нижних отделов ската. 80