Инвертированная папиллома полости носа

Инвертированная папиллома (ИП) полости носа (ПН) относится к доброкачественным опухолям - гистологически характеризуется инвагинацией покровного эпителия в подлежащую строму. Этиология ИП по настоящее время остается неизвестной. В числе причин возникновения ИП, отдаются предпочтение аллергии, хроническим синуситам и вирусным инфекциям (табл.1).

Табл.1. Клиническая характеристика папиллом ПН и ОНП (согласно результатам собственных исследований и данных различных авторов)

Чаще папиллома располагается на боковой стенке, реже - на задних отделах перегородки носа. В процессе роста, опухоль, разрушая мягкие ткани и костные структуры, распространяется на околоносовые пазухи (ОНП) и/или граничащие с ними анатомические области.

В начале заболевания симптомы могут отсутствовать. При риноскопии в этом случае папиллома в преддверии носа представляет собой мелкобугристое, грибовидное образование красновато-розового цвета, поверхность, которой напоминает цветную капусту (рис.1).

Чаще папиллома располагается на боковой стенке, реже - на задних отделах перегородки носа. В процессе роста, опухоль, разрушая мягкие ткани и костные структуры, распространяется на околоносовые пазухи (ОНП) и/или граничащие с ними анатомические области.

В начале заболевания симптомы могут отсутствовать. При риноскопии в этом случае папиллома в преддверии носа представляет собой мелкобугристое, грибовидное образование красновато-розового цвета, поверхность, которой напоминает цветную капусту (рис.1).

Рис.1. Риноскопическая картина гистологически подтвержденной папилломы ИП: красная мягкотканая масса (ИП) заполняет верхние отделы левой П Н.

Несмотря на применение различных методов хирургического воздействия, в частности, эндоскопических операций и некоторых операций, с применением наружного подхода (латеральная ринотомия, операция по Денкеру или Колдуэллу-Люку), частота рецидива ИП высока, и независимо от методов лечения остается почти на одинаковом уровне. Так, частота рецидива после этих операций колеблется в приделах от 3 до 18% и от 12 до 19% соответственно.

Частота рецидивов ИП в зависимости от методики хирургического воздействия

• Первичное трансназальное удаление - 50-80%.
• Эндоскопическое удаление, лазерное испарение – 3 - 18%.
• Операция с применением наружных подходов (латеральная ринотомия с медиальной максиллэктомией и/или с «en-bloc» резекцией латеральной стенки ПН, операция по Колдуэллу-Люку и Денкеру) – 12-19%.

Клиническая особенность ИП, а также соотношение пораженных анатомических структур с передним отделом основания черепа (ПООЧ), в частности lamina cribrosa ( LC ) (рис. 2), имеют существенное значение в патогенезе и лечения данной патологии. Оценка степени поражения особенно анатомически уязвимой LC (даже при отсутствии признаков её деструкции), включающий обонятельный тракт (область возможного развития «опухолевого поля»), может служить одним из патогномоничных признаков в выборе оптимального метода лечения больных распространенной ИП .

Рис.2. Клиническая анатомия верхней стенки ПН (а) и соотношение пазух решетчатой кости (ПРК) с ПООЧ (б); верхняя стенка (крыша) в средних отделах образована - LC (а) и пазухами решетчатой кости (б).

Из диагностических методов исследований при этом наиболее информативными являются КТ и МРТ (рис.3,4).

Рис.3. На КТ мягкотканое образование выполняет верхние отделы левой ПН, разрушает боковую стенку решётчатой и нижнюю стенку лобной пазух, распространяется в эти пазухи. Имеются признаки деструкции ПООЧ, в частности LC .

Рис.4. А. МРТ (коронарная проекция, T 1- взвешенное состояние): отмечается интенсивный сигнал характерный для мягкотканой массы, которая занимает левую ПН, ПРК, ЛП и ПООЧ.

Б. МРТ (коронарная проекция, T 2- взвешенное состояние): За счет экспансивного роста опухоли отмечается извилистое изменение LC на всем её протяжение. Очерченные края опухоли дают сигналы как гипоинтенсивной (короткие стрелки), так и относительно гиперинтенсивной (длинные стрелки) плотности, которые вероятно указывают соответственно на наличие инвагинации покровного эпителия в подлежащую строму и отечности стромы.

В. МРТ с контрастированием (коронарная проекция, T 1- взвешенное состояние): при хорошей контрастировании стромы опухоли (белые стрелки) её эпителий контрастируется недостаточно (чёрные стрелки). Формированное при этом наличие извилистого рисунка LC , согласуется с данными указанными в рисунке Б.

Возможная инвагинация покровного эпителия ИП в оболочку тонких и нежных нервных стволов обонятельных нервов ( fila olfactoria ), берущие свое начало из верхних отделов ПН, во многом предопределяет патогенез неопластической трансформации нормальных клеток в опухолевые.

Как известно в зависимости от степени дифференцировки опухоли различают 3 вида её роста: экспансивный,аппазиционный и инфильтрирующий (инвазивный).

Аппазиционный рост опухоли, морфологически формируется за счет неопластической трансформации нормальных клеток в опухолевые, что наблюдается при ситуации, так называемого развития «опухолевого поля». В формировании опухоли при этом, доминирующая роль отводиться нарушению взаимоотношения эпителия и соединительной ткани. Поскольку рост эпителия определяется структурно-функциональным состоянием подлежащей соединительной ткани (в норме эпителий никогда не врастает в зрелую соединительную ткань, а только стелется по ней), главной причиной врастания эпителия в подлежащую ткань при этом является разобщение в системе эпителий - соединительная ткань.

Так, свойство, характеризующий процесс инвагинации покровного эпителия в подлежащую строму, имеющее место также в морфогенезе ИП, может служить основной причиной формирования неопластической трансформации нормальных клеток в опухолевые, особенно при распространении папилломы в верхние отделы ПН, откуда берут свое начало нервные стволы обонятельных нервов ( fila olfactoria ) . Данное обстоятельство может доминировать в генезе рецидивов (и/или малигнизации) ИП, нередко возникающих после адекватных операций (собственная гипотеза).

Следовательно, оценка степени поражения анатомически уязвимой LC (даже при отсутствии признаков её деструкции), включающий обонятельный тракт (область возможного развития «опухолевого поля»), может служить одним из патогномоничных признаков в выборе оптимального метода лечения больных распространенной ИП.

Цель исследования: оценка эффективности комбинированной нейро - и ринохирургической операции – передней краниофациальной резекции (ПКФР), включающая в себе бифронтальную краниотомию (БК) и операцию с применением «среднелицевого декортикационного подхода» (СДП) при удалении некоторых ИП ПН и ОНП.

За период 1987-2007 гг. под нашим наблюдением находились 16 больных (14- мужчин, 2- женщин; средний возраст-55 лет) с гистологически верифицированной ИП у 9 из которых до поступления к нам были произведены различные операции (эндоназальная у 2, эндоскопическая у 5 и операция по Колдуэллу-Люку у 2 больных) (табл.2).

*ПН - полость носа; ПРК - пазухи решетчатой кости; ВП - верхнечелюстная пазуха; КП -клиновидная пазуха; ЛП - лобная пазуха; Lc - Lamina cribrosa .