Моя концепция хирургии носа — симбиоз эстетики и функции

О ринопластике сказано многое, но каждый специалист, который занимается эстетической и функциональной коррекцией носа, на целый ряд вопросов имеет свое собственное мнение. Сегодня мы решили узнать мнение перспективного пластического и челюстно-лицевого хирурга Александра Витальевича Глушко.

- Александр Витальевич, прежде всего спасибо за Ваше время, скажите, как давно Вы проводите пластику носа?

Ринопластику провожу уже 5 лет. Но наибольшая активность приходится на последние 2 года.

- Сколько операций Вы провели на данный момент?

Порядка 100 и большую часть в последние 2 года.

- Где Вы обучались ринопластике? Считаете ли кого-то своим учителем?

Да, конечно, и хотелось бы сказать огромное спасибо моим учителям! Первым стал профессор Алексей Юрьевич Дробышев , мой основной учитель и наставник. Несмотря на то, что еще до поступления в Университет я хотел заниматься пластической хирургией лица и, в частности, ринопластикой, именно он подтолкнул, а затем и научил многим особенностям хирургии лица. Также он познакомил меня с профессором Леонид Леонидовичем Павлюк-Павлюченко . С этого знакомства и началось мое погружение в тему ринопластики.

Леонид Леонидович известен в нашей стране как один из ведущих специалистов ринохирургии, человек который пропагандирует комплексный подход к данной операции, включающий эстетические и функциональные аспекты. Некоторое время я посещал его клинику, где смотрел как он оперирует. Далее я поступил в аспирантуру и начал работу посвященную вопросам одновременного проведения ортогнатической операции и ринопластики. К этому времени я уже начал работать в его клинике и принимать активное участие в подготовке и планировании операций, ассистировал на операциях. Именно от него я узнал основные концепции правильной хирургии носа, множество вариаций техники и нюансов, особенности послеоперационного ведения. И самое главное — я видел прекрасные результаты операций, что еще больше подталкивало меня еще более глубоко вникать в вопросы ринохирургии. Он убедительно доказал мне что необходимо уделять внимание не только эстетической составляющей носа, но и функции. В моем сознании — это неразрывные составляющие успешной ринопластики.

- Какую ринопластику Вы чаще всего проводите — открытую или закрытую? И чем отличается открытая ринопластика от закрытой?

Я предпочитаю закрытую технику ринопластики. Отрытую технику я использую только при ринопластике после расщелин, пластике обширных перфораций перегородки и, в очень редких случаях, при значительных реконструкциях носа.

При закрытой технике в полости носа проводится один или несколько разрезов в зависимости от поставленных целей. При этом не производится разреза колумеллы — вертикальной складки кожи, которая разделяет ноздри. При открытой техники разрезы делаются как в полости носа, так и в области колумеллы. На самом деле, это основное отличие этих двух методик.

Существует мнение, что закрытая техника ринопластики является «операцией вслепую», а результат от такой операции непредсказуем, но, на мой взгляд, это ошибочное представление. Крайне неверным является и утверждение о том, что закрытая техника скрывает от хирурга важные детали анатомии носа, и поэтому единственным верным путем является его полное раскрытие (использование открытой техники).

Тем не менее, выбором большинства хирургов является открытая техника ринопластики. В последние десятилетия данной технике уделялось много внимания и поэтому она стала столь популярна. При этом «сила» закрытой техники была частично утрачена. Удивительно, но пионеры ринопластики использовали именно закрытую технику — они инстинктивно понимали, что окончательная форма наружного носа в целом, а не форма скелета носа, является критической составляющей успешного результата ринопластики. Пожалуй единственное, чего они не принимали во внимание, так это взаимосвязь и взаимозависимость скелета и мягких тканей носа, и особенно того факта, что мягкие ткани носа значительно более ограничены в возможностях изменения по сравнению со скелетом носа. Сегодня нам известно, что объём, толщина и распределение мягких тканей носа является своего рода «ограничением» любой ринопластики. Именно поэтому мягкие ткани носа должны быть взяты за основу планирования ринопластики, и уже от них следует планирование изменения подлежащего скелета носа.

Но, не смотря на преимущества закрытой техники ринопластики, хочется подчеркнуть, что если хирург в достаточной мере владеет техникой открытой ринопластики — он получает хорошие результаты.

В чем преимущества и недостатки открытой и закрытой методики ринопластики?

Основные аргументы в пользу проведения открытой техники ринопластики всегда основываются на, я бы сказал, придуманных недостатках закрытой техники. Но на самом деле, в этих утверждениях нет никакой истины. Рассмотрим конкретные примеры:

1. Разрезы проводятся внутри полости носа и поэтому ограничены. На самом деле разрезы одинаковы, за исключением отсутствия дополнительного разреза на колумелле — видимой части носа.

2. Отслойка мягких тканей носа проводится вслепую. Это не совсем так и более того, если нет представления о том, что тебя «там» ожидает, то пожалуй не стоит и проводить операцию.

3. Сложная анатомия, которая спрятанная от глаз хирурга. Здесь отмечу, что анатомия носа проще, чем шеи или руки, и спрятана только небольшая часть спинки носа и то, при определенном опыте, её легко можно увидеть.

4. Технический доступ для проведения операции очень ограничен. Он ограничен не более, чем при эндоскопических операциях. Техника операции сама по себе очень сложна. Да, действительно, для проведения закрытой методики нужны определенные навыки, но в целом, концепция и приемы проведения ринопластики одинаковы при любой технике.

5. И наконец, что все выше перечисленное повышает вероятность ошибки. На мой взгляд, вероятность ошибки определяет правильность планирования и техника исполнения операции.

А вот в пользу закрытой техники пластики носа скажу, что при её проведении не происходит значительной травмы структур носа из-за отсутствия широкой отслойки тканей. Также не происходит нарушение баланса кожного чехла носа, так как не проводится пересечение кожной части перегородки носа, что является очень важным моментом.

Очень познавательно. А септопластику (коррекция искривления перегородки носа) — проводите? Одновременно с эстетической ринопластикой?

Необходимость проведения пластики перегородки носа определяется своими показаниями. Я провожу данную операцию и как отдельную манипуляцию, и в составе полноценной эстетической ринопластики. Как я уже говорил, моя концепция хирургии носа — симбиоз эстетики и функции. Именно поэтому я всегда обращаю внимание на состояние структур полости носа (перегородка, носовые раковины) и при необходимости провожу коррекцию.

Показаниями к проведению пластики перегородки носа как отдельной процедуры является значительное её искривление с нарушением носового дыхания. Но здесь есть одно «но». Нарушение носового дыхания редко зависит исключительно от состояния перегородки носа. На воздухопроводящую функцию носа влияют целый ряд анатомических структур полости носа: перегородка, нижние и средние носовые раковины, состоятельность внутренних и наружных носовых клапанов. Поэтому, когда ко мне обращаются пациенты с неудовлетворительным носовым дыханием, я провожу тщательный анализ с использованием ряда проб и инструментальных методов обследования (риноманометрия, компьютерная томография) для определения источника нарушения дыхания. И как показывает опыт, проблема зачастую комплексного характера и для её решения я применяю понятие функциональной ринохирургии. Это комплекс хирургических манипуляций, которые полностью направлены на восстановление носового дыхания (пластика перегородки носа, коррекция носовых раковин и повышение стабильности носовых клапанов).

Конечно же, функциональную ринохирургию можно проводить и в составе эстетической ринопластики, что я и практикую.

Есть такое понятие «лазерная септопластика», Ваше мнение, это эффективно?

Смотря что понимать под этим термином. Применение самой лазерной технологии может положительно повлиять на хрящевую часть носовой перегородки, что позволит её незначительно выровнять, но именно незначительно. Если говорить о искривлении в костной части перегородки или о значительной её деформации после травмы, то увы, лазерная технология здесь не поможет. По большей части это профанация и простая уловка для зазывания пациентов. При этом акцентируется внимание пациента на безболезненность процедуры (хотя некоторые проводят её под наркозом!), быструю реабилитацию и еще ряд сомнительных преимуществ. Уверен, что в операционной все происходит совсем по другому сценарию, впрочем, как и в случае эндоскопической ринопластики.

Единственное, что можно сделать с помощью эндоскопа в носу: диагностика, удаление инородных тел, ряд ЛОР-операций и пластика перегородки носа, при этом последнее совершенно не удобно и не имеет никаких преимуществ, так как при определенной сноровке все операционное поле хорошо обозримо через небольшой разрез в одном из носовых ходов.

Скажу так, мною проводится исключительно хирургическое вмешательство на перегородке носа. Её полное выпрямление можно сделать через разрез 1,5 см, расположенный на слизистой перегородки носа с одной стороны в одном из носовых ходов. Таким образом: небольшой разрез в невидимой области в одном из носовых ходов, полное восстановление перегородки носа, 3-4 саморассасывающихся шва, несколько дней носовые тампоны и как результат — 100% гарантия. Выбор за пациентами.

В чем особенности послеоперационного периода, что важно знать пациенту?

Особенности послеоперационного периода зависят от конкретной операции, а точнее объёма поведенного вмешательствах. При функциональной ринохирургии я рекомендую своим пациентам понизить физическую активность сроком до 2х недель, что значительно снизит риск возможного кровотечения. Это, пожалуй, основная рекомендация.

Относительно полноценной ринопластики (функция и эстетика) рекомендаций значительно больше, но опять же все зависит от объёма операции.

Когда можно увидеть окончательный результат после ринопластики? Говорят, что нос «садится» до полугода и более…

Окончательный результат оценивается через 6 месяцев. Но уже через 1 месяц можно понимать в каком направлении будет происходить дальнейшее заживление носа и оценить вероятность каких-либо изменений. Через 3 месяца уже имеет место быть результат, который вряд ли измениться.

Есть ли какая-то особенность при оперировании носов одномоментно с ортогнатическими операциями?

По сути, это две различные операции проводимые друг за другом в одном протоколе хирургического лечения. Каждая проводится независимо от другой. Но учитывая наличие общих анатомических структур, затрагиваемых при каждой из этих операций — речь идет о перегородке носа и изменениях концевого отдела носа — то, это необходимо учитывать.

Так, после перемещения верхней челюсти следует ожидать расширения концевого отдела носа, иногда значительного повышения его проекции и возможного изменения профиля спинки носа. Важно быть к этому готовым и незамедлительно изменить тактику изначально планируемого протокола ринопластики. Возможно, для достижения желаемого результата ринопластики понадобиться добавить какие-либо хирургические приемы, а возможно от чего-то и отказаться. В целом, от хирурга при таких операциях необходима хорошая ориентация в происходящих изменениях носа и желательно заранее обсудить с пациентов возможные варианты исхода операции.

А Есть ли какая-то особенность при оперировании носов после перелома носа?

Да, конечно. И чем сильнее получены изменения структур носа и чем больше прошло времени после травмы, тем сложнее будет достичь хорошего результата. Дело в том, что есть такое понятие как «память формы тканей». При повреждении структур носа происходит изменение их топографического взаимоотношения. Если пациент сразу же не обращается за коррекцией, то постепенно происходит перестройка (обновление) тканей носа, но уже в новом взаимоотношении, что будет восприниматься организмом как вариант «нормы». Именно это и будет оказывать главное влияние на выбор тактики хирургического лечения и особенности послеоперационного ведения.

А если говорить о повторной ринопластике, тут какие нюансы?

Здесь также имеет место быть принцип, описанный выше, в особенностях хирургического лечения посттравматической деформации носа. Но есть свои особенности. В частности, хирургу, которому предстоит провести повторную операцию, зачастую не известно что именно было проведено ранее. Какие анатомические структуры были перемещены или вовсе удалены, насколько сильно выражены рубцы, и самое главное, как поведут себя ткани носа в послеоперационном периоде.

Все это конечно же откладывает отпечаток на повторную ринопластику и требует от хирурга тщательной подготовки, но самое главное, быть готовым к использованию различных методик непосредственно интраоперационно так, как ранее оперированный нос может «преподнести сюрприз» прямо на операционном столе.

Как относитесь к имплантатам носа? Используете ли их?

Положительно, но необходимо понимать, что их использование должно быть строго по определенным показаниям, особенно если речь идет о искусственных материалах.

Практически при всех ринопластиках, для достижения хорошего эстетического результата и создания правильной проекции концевого отдела носа и профиля спинки, я использую хрящевые трансплантаты. При этом забор хряща в подавляющем большинстве случаев проводится из перегородки носа, что не оказывает негативного влияния на дыхательную функцию, а в случаях искривления - помогает добиться её выпрямления.

Тем не менее, в некоторых случаях, особенно при значительных посттравматических реконструкциях носа, может понадобиться большое количество хрящевого материала, тогда производится забор собственного хряща из ребра или используется аллохрящ.

Использование искусственных имплантатов рассматривается при необходимости значительной реконструкции носа, но в случае отказа пациента от использования хряща из ребра или аллохрящевого материала.

Как Вы относитесь к методикам безоперационной ринопластики — введение филлеров и, наоборот, рассасывающих препаратов?

Это прекрасная техника, которая способна улучшить эстетику носа. Рассмотрим такой пример, после удачно проведенной ринопластики, в ходе заживления спустя 2-3 месяца, где-то в области спинки носа проявилось незначительной углубление. Можно безболезненно заполнить эту неровность и тем самым достичь более прекрасного результата. Вот прямое показание в безоперационной ринопластике.

Но честно сказать, её популяризация сегодня просто пугает. Оглянитесь, вокруг колоссальное количество врачей, зачастую это врачи-косметологи, которые предлагают свои услуги по безоперационной ринопластике совершенно не зная даже простых концепций создания правильной формы носа. Эти люди предлагают «быстро, недорого и безболезненно исправить форму носа». Именно это и подкупает пациентов. Не стоит даже далеко ходить, откройте Инстаграм и посмотрите работы многих таких «эстетических» процедур — они не просто неудовлетворительны, нередко они просто ужасны. И самое главное, результат также недолговечный и может измениться спустя некоторое время! Так что я призываю пациентов более скрупулезно подходить к вопросу безоперационной ринопластики, больше узнавать, смотреть результаты и консультироваться у нескольких специалистов, включая и хирургов. Если Вам несколько хирургов сказали что необходима операция, а кто-то настойчиво рекомендует безоперационную ринопластику — стоит задуматься. Нужно правильно оценить ситуацию, чтобы потом не жалеть о результате.

Спасибо, Александр Витальевич, за столь интересную и познавательную беседу, до новых встреч!