Лечим печень: что такое гепатопротекторы и кому они нужны

Только один из них – урсодезоксихолевая кислота – является лекарством в классическом смысле. Все остальные мировая медицина считает БАД. Но это не означает, что гепатопротекторы неэффективны.

Защищать и восстанавливать

Гепатопротекторы появились в клинической практике относительно недавно. До этого люди, страдавшие циррозом печени, могли получить от опытного врача следующий совет: употреблять в пищу печень только что забитых телят (что было и затруднительно, и небезопасно, потому что она могла быть заражена паразитами) или свежие молоки сельди. Такая заместительная терапия имела, конечно, весьма относительный эффект.

«Интерес к гепатопротекторам сначала был очень высоким, но после того как многие из перспективных на тот момент препаратов показали недостаточную эффективность, снизился, – говорит профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Чандар Павлов. – В последние несколько лет интерес возрождается, что выражается возобновлением клинических исследований». Стоит добавить, что точные механизмы действия представителей этой группы изучены недостаточно и в большинстве случаев являются лишь предполагаемыми.

«Зачастую эффективность гепатопротекторов не подтверждена достоверными научными данными с высоким уровнем доказательности, – считает Юрий Кучерявый, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ им А. И. Евдокимова Минздрава. – Вследствие этого применение большинства средств этой группы в широкой клинической практике является спорным».

Самая распространенная классификация гепатопротекторов делит их по происхождению. Первая группа – растительные препараты из расторопши пятнистой, чистотела, дымянки, артишока, тысячелистника, кассии. Во вторую группу входят препараты животного происхождения: гидролизаты печени крупного рогатого скота и урсодезоксихолевая кислота (ее, правда, сейчас получают синтетическим путем, но обнаружена она была в желчи медведя). Эссенциальные фосфолипиды составляют третью, а аминокислоты – четвертую группы.

Фаворит рынка

Эссенциальные (то есть относящиеся к сущности чего-либо) фосфолипиды входят в состав стенки печеночных клеток (гепатоцитов). При употреблении алкоголя, некоторых лекарств, отравлении токсическими веществами (как попавшими извне, так и образовавшимися в процессе обмена) они повреждаются. Основным предполагаемым механизмом воздействия препаратов, содержащих ЭФЛ (получают их из бобов сои), является восполнение дефицита фосфолипидов клеточной стенки, стабилизация мембран гепатоцитов и торможение процессов разрушения печеночных клеток.

В России ЭФЛ применяются часто, хотя в Европейском союзе и США они не используются в клинической практике, поскольку масштабное клиническое исследование, проведенное в 2003 году в США, не выявило никаких положительных влияний ЭФЛ на функцию печени по сравнению с плацебо. По словам старшего научного сотрудника отделения гастроэнтерологии и гепатологии ФГБУ «НИИ питания» РАМН Сергея Морозова, достичь приостановки воспаления, лишь укрепляя мембраны гепатоцита путем поставки извне фосфолипидов, не устранив при этом основную патогенетическую причину повреждения, – это было бы слишком хорошо, чтобы быть правдой. К тому же нет данных, что фосфолипиды растительного происхождения могут «встроиться» в мембрану. ЭФЛ при приеме внутрь обладают низкой биодоступностью, а при парентеральном введении имеют тенденцию накапливаться вовсе не в печени, а в других органах.

Самым известным препаратом этой группы является Эссенциале Н. По данным DSMgroup, он опять возглавил топ брендов по стоимостному объему аптечных продаж в России (по итогам февраля 2014 г.) Показаниями к применению являются алкогольный и неалкогольный стеатогепатит (жировое перерождение печени), лекарственные и токсические поражения печени. Помимо него в эту группу входят Резалют Про, Эссливер, Эслидин (дополнительно содержит метионин), Фосфоглив (содержит глицирризин, получаемый из солодки).

Доказанная эффективность

Препараты расторопши пятнистой можно найти в каждой аптеке. Производители заявляют об их эффективности в качестве средств, «поддерживающих» печень. Их нельзя упрекнуть в прямом обмане, но они как минимум лукавят. Действительно, силимарин – смесь алкалоидов расторопши, основным действующим веществом которой является силибинин, обладает доказанным антифибротическим, антиоксидантным, гепатопротективным и антитоксическим действием. Имеются данные о наличии прямого и опосредованного противовирусного действия силибинина при хроническом вирусном гепатите С при внутривенном использовании. Кроме того, силимарин препятствует проникновению в клетку некоторых гепатотоксических веществ, в частности ядов бледной поганки.

Однако все эти полезные свойства проявляют не все экстракты расторопши, а только полученные особым, весьма трудоемким путем.

Медвежья сила

Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) стоит особо в ряду гепатопротекторов, потому что единственная является лекарством, признанным во всем мире. Это желчная кислота, но в отличие от ЖК, вырабатывающейся в организме, она не токсична и не повреждает стенки гепатоцитов. Все механизмы действия УДХК сложны и на сегодняшний день окончательно не изучены.

Однако очень важным и доказанным ее действием является снижение насыщенности желчи холестерином за счет угнетения его всасывания в кишечнике, подавления синтеза в печени и уменьшения секреции в желчь. При первичном билиарном циррозе (то есть возникшем из-за застоя желчи во внутрипеченочных протоках) УДХК является основным препаратом выбора, увеличивающим продолжительность жизни, что продемонстрировали многочисленные клинические исследования.

Кроме того, УДХК применяется для профилактики образования и для растворения холестериновых желчных камней, а также при билиарном рефлюкс-гастрите. Показаниями, кроме этого, являются первичный склерозирующий холангит, хронические гепатиты с холестатическим компонентом (особенно алкогольные и лекарственные), внутрипеченочный холестаз беременных, хронические вирусные гепатиты (при невозможности противовирусной терапии или в комбинации с ней), неалкогольный стеатогепатит.

Двойное действие

Адеметионин синтезируется в организме из аминокислоты метионина и аденозина (АТФ). Это важнейший кофермент, который принимает участие в основных биохимических процессах. Подавляющее большинство клинических исследований по адеметионину проведено при алкогольной болезни печени.

Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют об антиоксидантном и детоксицирующем действии адеметионина, а также об ускорении под его влиянием регенерации печеночной ткани и замедлении развития фиброза. Но, кроме гепатопротективных свойств, адеметионин является антидепрессантом, который показывает эффективность даже тогда, когда не действует классическая терапия трициклическими антидепрессантами. Предполагается, что адеметионин оказывает влияние на обмен нейромедиаторов – серотонина и дофамина, который нарушается при депрессиях.

Однако клиническое исследование J. Mato и соавторов (1999 г.) показало, что адеметионин эффективен для лечения только легких форм холестаза, тогда как УДХК эффективна как при легких, так и при средних и тяжелых формах заболевания. В связи с недостаточной доказательной базой FDA пока не может выдать разрешение на регистрацию адеметионина как лекарственного препарата. Поэтому в США он известен как пищевая добавка под торговой маркой SAM-e. Во всем мире он продается под торговыми марками Heptral, Gumbaral, Samyr, Adomet, Admethionine и Гептор.

И другие

Глицирризиновая кислота – вещество, получаемое из солодки. К настоящему времени в экспериментальных исследованиях описаны его противовоспалительное, антиаллергическое, антивирусное и иммуномодулирующее свойства.

В России глицирризин представлен одной лекарственной формой – комбинацией фосфолипидов и собственно глицирризина (Фосфоглив). Он выпускается в капсулах и порошке для приготовления раствора. Наиболее перспективна, по мнению медиков, инъекционная лекарственная форма препарата, так как при приеме капсул биодоступность глицирризина оказывается низкой.

Прогепар уже несколько десятилетий применяется в Германии и Японии для лечения цирроза печени, токсических и лекарственных поражений, сопровождающихся печеночной недостаточностью. Он представляет собой гидролизат печени молодых бычков (проверенных на коровье бешенство и другие заболевания, так что зара­зиться при его приеме невозможно), обогащенный аминокислотами и витаминами. Прогепар зарегистрирован в России в 2009 году. Заведующая кафедрой фармакологии и клинической фармакологии ИвГМА Ольга Громова считает, что клинические исследования и практика свидетельствуют об эффективности Прогепара в терапии хронического алкогольного гепатита. Он доказал свое комплексное положительное воздействие не только на симптоматику и функционирование печени, но и на другие системы организма (иммунную, мочевыделительную, обмен витаминов).

Экстракт листьев артишока применяется, главным образом, как желчегонное при дискинезии желчных путей по гипокинетическому типу, хроническом некалькулезном холецистите, но его рекомендуют и при хроническом токсическом гепатите и циррозе печени.

Положительное действие на печень оказывают тиоктовая кислота (Берлитион, Тиогамма), альфа-липоевая кислота – они используются в комплексном лечении сахарного диабета. Аминокислота таурин (Дибикор) рекомендуется для восстановления печеночной ткани при применении противогрибковых препаратов, а L‑карнитин – при длительном применении противо­эпилептического препарата Депакин (вальпроевая кислота).

Как видим, препаратов, которые претендуют на принадлежность к гепатопротекторам, немало. Несмотря на небольшое количество клинических исследований, они широко применяются в лечебной практике. Профессор Александр Шапошников, руководитель отделения превентивной онкологии лапароскопии и общей хирургии Ростовского НИИ онкологии, член Европейской ассоциации по заболеваниям печени, считает, что некоторая предвзятость лечебного сообщества по отношению к гепатопротекторам объясняется терминологической путаницей. «В одну группу отнесли вещества различных химических групп, которые имеют особые показания к применению, – считает он. – При их назначении необходимо опираться на клинические данные: наличие или отсутствие холестаза, фиброза и так далее». Чем точнее поставлен диагноз и установлена степень выраженности заболевания, тем эффективнее будет лечение гепатопротекторами. Это не специфическая российская мода, а мировая практика.