Нейротропные витамины в лечении болей в спине
Одним из важных и хорошо зарекомендовавших себя направлений лечения пациентов с поражениями периферической нервной системы (ПНС) является применение витаминов группы В — В1 (тиамин), В6 (пиридоксин) и В12 (цианокобаламин). Указанные соединения принимают участие в широком спектре биохимических процессов в организме, в частности в нервной системе, их присутствие в адекватных концентрациях необходимо для нормального функционирования нейронов и клеток глии, вследствие чего их относят к группе нейротропных витаминов.Тиамин
представляет собой необходимый компонент энергетического метаболизма трикарбоновых кислот, его присутствие обеспечивает синтез достаточного количества АТФ в нейронах и клетках глии [1]. Вследствие того что тиамин обеспечивает фосфорилирование рапсина (белок, связанный с ацетилхолиновым рецептором), он обладает способностью повышать синаптический ионный ток [2]. Дефицит тиамина приводит к распространенному симметричному аксональному поражению вегетативных и чувствительных тонких (слабо миелинизированных) волокон [3]. Указанное состояние может наблюдаться при злоупотреблении алкоголем, нарушении поступления витамина в организм с пищей вследствие неадекватной диеты, затруднении всасывания тиамина в кишечнике и пр. [3, 4].
присутствует в организме как в чистой форме, так и в виде пиридоксаля, пиридоксамина и их фосфатов, которые являются активными формами витамина. Пиридоксин представляет собой кофактор в многочисленных энзимных системах, в частности принимает участие в синтезе гема, утилизации аминокислот и в других биохимических реакциях. Детально изучена роль витамина В6 в развитии гипергомоцистеинемии, имеются убедительные свидетельства эффективности его применения с целью предупреждения цереброваскулярных осложнений данного состояния [4].
Значительное уменьшение концентрации пиридоксина (различных его форм) и других нейротропных витаминов в плазме крови имеет место у пациентов с сахарным диабетом (СД). По этой причине, а также за счет эндотелиальной дисфункции, накопления конечных продуктов гликирования, активации процессов воспаления и иных повреждающих факторов у таких больных повышается риск повреждения ПНС [5].
Актуален вопрос о применении пиридоксина в комбинации с тиамином для коррекции метаболических нарушений у пациентов с СД [6]. Показано, что при назначении нейротропных витаминов у больных замедляется накопление в плазме крови конечных продуктов гликирования, при этом максимальный положительный протективный эффект имеет место у пациентов с ранними, наименее тяжелыми формами поражения органов-мишеней. Убедительно продемонстрирована роль дефицита пиридоксина в патогенезе большого числа токсических (в т. ч. лекарственных) полинейропатий и поражений ПНС другой этиологии [7, 8].
Цианокобаламин
имеет исключительное значение для нормальной работы нейронов. Витамин В12 в естественных условиях существует в разнообразных формах (цианокобаламин, метилкобаламин, аденозинкобаламин, гидроксикобаламин). Вместе с тем для того, чтобы выполнять свою важную роль в биохимических процессах, он трансформируется в активную форму — метил- или аденозинкобаламин [9]. Именно метилкобаламин обладает максимальной способностью, по сравнению с другими формами витамина В12, проникать через мембраны в органеллы нейронов и активно включаться в биохимические реакции. Выполняя функции коэнзима, витамин В12 участвует в синтезе метионина из гомоцистеина, активируя важные для организма процессы метилирования белков и ДНК [10].
Изучено влияние витамина B12, применяемого как в монотерапии, так и в комплексе с другими нейротропными витаминами, на поврежденные нейроны ПНС. Так, в эксперименте на животных установлена способность цианокобаламина ускорять восстановление миелиновой оболочки нейронов, тем самым улучшая проводимость по нервным волокнам [11, 12]. Более длительное лечение ассоциировалось с более полной миелинизацией нервных волокон и более полным восстановлением нарушенных функций, в частности нормализацией скорости проведения нервного импульса [13–15].
Экспериментальные исследования последних лет позволили расширить представление о механизмах восстановительного эффекта витамина В12 и установить, что способность витамина В12 стимулировать репаративные процессы в ПНС обусловлена возникающей под его воздействием активацией синтеза трофических факторов нервной ткани [16].
Нейротропные витамины
Под нейротропными витаминами понимают витамины группы В, которые способны эффективно воздействовать на процессы, происходящие в нервной системе. Распространены как комплексные препараты, так и инъекции конкретного витамина (В1, В6, В12). Лекарство действенно избавляет от болевого синдрома и снижает чувствительность. Несмотря на то, что анальгетические свойства витаминов группы В доказаны не полностью, препараты на их основе сегодня используются повсеместно. На это есть несколько причин:
- Отказ пациентов принимать НПВП (нестероидные противовоспалительные средства) из-за негативной реакции желудочно-кишечного тракта;
- Невозможность проведения физиотерапевтических процедур вследствие неподвижности больного либо индивидуальных противопоказаний;
- Отсутствие видимого терапевтического эффекта при приеме иных обезболивающих средств.
Применение нейротропных витаминов при лечении пациентов с болевыми синдромами
На протяжении нескольких десятилетий нейротропные витамины применяются в составе комплексного лечения пациентов с болевыми синдромами, обусловленными, в частности, дегенеративными заболеваниями позвоночника.
Современным комплексным препаратом является Ларигама®, в 1 мл которого содержится 50 мг тиамина гидрохлорида, 50 мг пиридоксина гидрохлорида и 500 мкг цианокобаламина. Кроме того, в состав препарата входит 10 мг лидокаина, который уменьшает болевые ощущения и существенно не влияет на риск нежелательных побочных явлений. Ампула с препаратом содержит 2 мл раствора для внутримышечного введения. В соответствии с конкретной клинической ситуацией Ларигама® вводится внутримышечно по 2 мл в течение 5–10 дней, в дальнейшем возможен переход на пероральный прием нейротропных витаминов либо менее частое введение препарата (2–3 р/нед. в течение 2–3 нед.), курс лечения может быть при необходимости продолжен. В качестве примера приводим собственное клиническое наблюдение.
Клиническое наблюдениеПациент В., 54 года, находился под наблюдением на протяжении 2 мес. по поводу спондилогенной дорсопатии, корешкового синдрома L5–S1 слева, обусловленного латеральной грыжей межпозвонкового диска размером до 5,5 мм соответствующей локализации. Болен около 4 лет, обострения — 2 раза в год, размеры грыжи не меняются, от оперативного лечения отказывается. За время последнего обострения на протяжении 1,5 мес. получил два курса нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), при этом болевой синдром несколько уменьшился (с 7 до 5 баллов в покое и с 8 до 6 баллов при движении по визуально-аналоговой шкале, ВАШ). Пациенту рекомендованы: рефлексотерапия, локальное нанесение геля с НПВП, прием диклофенака и Ларигамы® внутримышечно по 2 мл в течение 10 дней ежедневно, при необходимости — прием анальгетиков. Через 2 дня имело место уменьшение интенсивности болевого синдрома (с 5 до 4 баллов в покое и с 7 до 5 баллов при движении по ВАШ), а еще через 2 дня пациент отметил значительное уменьшение интенсивности боли (до 3 баллов в покое и до 3 баллов при движении по ВАШ). Рекомендовано продолжить лечение и начать занятия лечебной гимнастикой.
В результате целой серии рандомизированных клинических исследований было продемонстрировано существенное усиление противоболевого эффекта НПВП, которые назначались одновременно с нейротропными витаминами [17–20]. Благодаря такой комбинации сокращались сроки лечения, причем зависимости лечебного эффекта от типа применявшегося НПВП не установлено.
Многочисленные отчеты о рандомизированных исследованиях позволили выполнить систематический обзор и метаанализ полученных результатов и оценить эффективность и безопасность комбинированной терапии пациентов с дорсопатиями, которые получали диклофенак (75–150 мг/сут) и комплексные препараты витаминов группы В, содержащие тиамин, пиридоксин и цианокобаламин в стандартных дозировках [21]. В обзоре рассмотрены результаты пяти рандомизированных клинических исследований с участием 1207 пациентов, половина из которых получали НПВП и нейротропные витамины (основная группа), тогда как пациенты из группы сравнения получали монотерапию только НПВП в сопоставимых дозировках. В основной группе наблюдалось достоверное сокращение сроков купирования болевого синдрома наполовину (отношение шансов 2,23; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,59–3,13; p<0,00001). Число пациентов, которых было необходимо пролечить для достижения положительного эффекта, в основной группе составило 9 (95% ДИ 6–16; р=0,003). Помимо высокой клинической эффективности, комбинированное лечение характеризовалось хорошей переносимостью и низкой частотой побочных эффектов. Так, количество случаев развития нежелательных явлений существенно не различалось в обеих группах (отношение рисков 0,90; 95% ДИ 0,37–2,17; р=0,81). Следует отметить, что значительная часть пациентов основной группы досрочно прекратила лечение, снизив тем самым риск развития осложнений проводимой терапии. Результаты указанного метаанализа свидетельствуют о том, что комбинированное лечение пациентов с дорсалгией является эффективным и безопасным.
Согласно данным исследований, проведенных в Российской Федерации и за рубежом, одновременное применение НПВП и нейротропных витаминов позволяет не только сократить сроки проводимого по поводу дорсалгии лечения, но и уменьшить лекарственную нагрузку на организм, снизив тем самым риск развития осложнений. Кроме того, оказалось, что комбинированное лечение в ряде случаев улучшает прогноз заболевания, увеличивая продолжительность ремиссии [22]. Обоснованным также является применение нейротропных витаминов в комплексном лечении пациентов с вертеброгенными неврологическими осложнениями в том случае, если у пациента имеется неврологический дефицит, обусловленный компрессией спинальных корешков.
Действие Нейродикловита
Лечение болей в спине целесообразно проводить по принципу step-up, т.е. интенсивность терапии сначала усиливается до достижения значимого клинического результата, затем лечение продолжается по принципу step-down, то есть его интенсивность плавно снижается. На первом этапе мы назначаем нашим пациентам Нейродикловит. т.к. в одной его капсуле содержится 50 мг диклофенака — врачу удобно подбирать эффективную дозировку, назначая от 1 до 3 капсул до достижения обезболивания. При уменьшении симптоматики и прежде всего интенсивности боли дозировка НПВП сначала уменьшается, а затем эти препараты и вовсе отменяются и мы переходим ко второму этапу терапии — нейротропными витаминами группы В (Нейромультивит). При такой двухэтапной схеме лечения применение комбинированной терапии на первом этапе позволяет нам сократить сроки лечения, уменьшить число осложнений, характерных для НПВП, благодаря уменьшению доз этих лекарств и длительности применения. А за счет приема меньшего количества таблеток повышается приверженность пациентов к лечению и снижаются затраты на него. Назначение на втором этапе комплекса витаминов группы В — Нейромультивита — позволяет увеличить эффективность терапии НПВС, продлить период ремиссии, за счет направленного нейротропного эффекта витаминов, их способности успокаивать «раздраженные» нервы и улучшать трофику и функции нервной ткани. Приведу теперь пример клинического случая из нашей практики.
Применение витаминов группы В у пациентов с полинейропатиями
На сегодняшний день накоплен значительный опыт применения нейротропных витаминов у пациентов с полинейропатиями, развившимися на фоне СД, избыточного потребления алкоголя, при алиментарном авитаминозе. Особенно важно назначение витаминов группы В пациентам с СД, которые получают метформин. Данные литературы свидетельствуют о том, что у таких больных снижено содержание витаминов в организме, что повышает риск развития полинейропатии [23]. Коррекция дефицита нейротропных витаминов способна замедлить прогрессирование патологического процесса, а у некоторых пациентов добиться его регресса [24].
Опубликованы результаты клинических исследований, которые продемонстрировали эффективность применения витаминов группы B для лечения пациентов с полинейропатией на фоне химической алкогольной интоксикации. В частности, показано, что положительный эффект наблюдается не только при возмещении дефицита тиамина у лиц, злоупотребляющих алкоголем, но и при применении комплекса нейротропных витаминов [25]. Это объясняется разнородностью патогенетических механизмов развития алкогольной полинейропатии, в развитии которой важную роль играют нарушения обмена не только тиамина, но и цианокобаламина и пиридоксина.
Имеются сведения об эффективности применения нейротропных витаминов у пациентов со сложным генезом полинейропатии. Так, в исследовании Е.А. Ковражкиной и соавт. [26] было продемонстрировано, что комплексная терапия пациентов с полинейропатией, развившейся на фоне сочетания СД и систематического приема алкоголя, приводила к восстановлению скорости проведения импульса по периферическим нервам (что отражало процессы ремиелинизации), а также клинически значимому регрессу двигательных и чувствительных нарушений.
Несомненный интерес представляет возможность применения нейротропных витаминов для лечения пациентов с полинейропатией (полинейромиопатией) критических состояний. Указанное состояние развивается у больных, длительное время находящихся в условиях реанимационного отделения, при дефиците витаминов в организме в случаях сниженного их поступления с пищей, нарушения синтеза микробиомом кишечника, повышенной утилизации при остром соматическом заболевании и пр. [27]. Результаты клинических исследований позволили установить, что устранение дефицита витаминов в этой ситуации положительным образом сказывается на состоянии сенсорных и моторных нервных волокон, приводит к значительному восстановлению их нарушенных функций [28].
Травматические и компрессионные мононейропатии
Частым следствием скелетной травмы является поражение периферических нервов, обусловленное как непосредственным воздействием на нервные структуры травмирующей силы, так и компрессией периферических нервов костными отломками и локальным отеком. Изменения тканей в отдаленном периоде после перенесенной травмы могут приводить к развитию туннельных синдромов у пациентов, имеющих анатомические предпосылки к компрессии нервных стволов, а также факторы риска поражения ПНС (нарушения обмена веществ при СД, избыточное потребление алкоголя, недостаточное поступление в организм некоторых витаминов, в частности пиридоксина и тиамина, и пр.) [29].
Туннельные синдромы нередко являются следствием острой травмы кисти или плечевого сустава. Развитие туннельных нейропатий наблюдается при некоторых видах физических нагрузок, в частности у лиц, работа которых связана с ритмичными, многократно повторяющимися движениями, неудобным, нефизиологическим положением тела (например, работа с компьютерной мышью на неприспособленной рабочей поверхности). Сочетание ряда неблагоприятных факторов повышает риск развития компрессии нервного ствола. Результаты экспериментальных исследований, проведенных на различных животных моделях с изучением травматического поражения периферических нервов, продемонстрировали, что применение витаминов группы В оказывает значительный положительный эффект. Назначение цианокобаламина животным после перерезки седалищного нерва способствовало более быстрому его структурному и функциональному восстановлению, причем более выраженный эффект имел место при одновременном назначении других витаминов [30, 31].
Интересно, что в условиях эксперимента со сдавлением седалищного нерва крысы на протяжении первых 24 ч от момента травмы в ткани нерва наблюдалось снижение концентрации цианокобаламина [32]. Введение препарата животным с травмой нерва приводило к нормализации содержания витамина В12 в ткани и уменьшению выраженности неврологического дефицита. Данное наблюдение выступает патофизиологическим объяснением целесообразности применения витаминов группы В при лечении травматических поражений периферических нервов.
При отсутствии показаний к оперативному вмешательству для лечения пациентов с травматическими нейропатиями в настоящее время рекомендована терапия, включающая ортезирование, локальное введение глюкокортикостероидов, физиотерапевтические мероприятия (фонофорез лекарственных препаратов, дозированная физическая нагрузка) [33]. В литературе широко обсуждаются вопросы комбинированного немедикаментозного (рефлексотерапия, лазеротерапия) и лекарственного (в т. ч. с применением витаминов группы В) лечения [34, 35].
Имеются результаты многочисленных исследований, подтверждающие эффективность применения комплексных препаратов витаминов группы В при лечении пациентов с мононейропатиями, в т. ч. с туннельными нейропатиями. Отмечено, что применение пиридоксина в дозе 200 мг/сут ассоциировано с достаточно быстрым и полным регрессом болевого синдрома и неврологического дефицита у пациента с синдромом карпального канала, развившимся на фоне избыточных физических нагрузок [36]. В метаанализе 14 исследований, посвященных оценке эффективности применения пиридоксина у пациентов с синдромом карпального канала, отмечено, что восемь исследований показали эффективность включения витаминов в комплексное лечение, тогда как в остальных шести исследованиях положительный результат отсутствовал или не имел достоверного характера [37]. Авторы также отмечают относительно невысокий методологический уровень анализируемых работ, что ограничивает убедительность результатов и говорит о необходимости дальнейших исследований. В целом исследования, посвященные изучению эффективности применения пиридоксина при синдроме запястного канала, свидетельствуют о том, что у значительного числа пациентов имеет место регресс болевого синдрома, который не всегда соответствует позитивным изменениям данных электронейрографии. Эти же исследования указывают также на дозозависимый характер эффекта [38].
Эффективность применения витаминов В в комплексном лечении пациентов с синдромом карпального канала была убедительно продемонстрирована в ходе открытого мультицентрового исследования, в котором 48 пациентов получали комбинацию цианокобаламина и других метаболических средств, а также обезболивающие препараты — НПВП [39]. Авторы отметили, что через 2 мес. лечения статистически значимо уменьшалась интенсивность болевого синдрома (с 17,3±5,9 балла до 10,3±6,1 балла по ВАШ, p<0,001). При этом отмечено, что применение витаминного комплекса позволило отказаться от приема НПВП в 77,4% случаев.
Также положительный эффект комбинированной терапии, включающей применение цианокобаламина, имел место у пациентов с поражением периферических нервов вследствие острой травмы или сдавления при дегенеративных поражениях позвоночника [40]. Авторы отметили, что положительный эффект касался как купирования или существенного уменьшения выраженности болевого синдрома (ноцицептивного и нейропатического), так и увеличения степени функциональной независимости пациентов.
Согласно данным опубликованного недавно обзора публикаций, посвященных результатам лечения пациентов с травматическими поражениями периферических нервов, максимальный эффект от применения витаминов группы В выражался в купировании нейропатического болевого синдрома [41]. В относительно меньшей степени на проводимую терапию отвечают другие клинические проявления заболевания, в частности двигательные нарушения. По мнению авторов, для лечения пациентов с травмой периферического нерва целесообразно использовать комбинированную терапию с назначением препаратов, имеющих различные точки приложения.
В целом, как показали результаты метаанализа 15 рандомизированных клинических исследований (1707 пациентов с различными по этиологии периферическими нейропатиями, включая постгерпетические), и монотерапия метилкобаламином, и применение комбинированного лечения витаминами группы В более эффективны по сравнению с плацебо в отношении регресса болевого неврологического дефицита, при этом назначение комплекса нейротропных витаминов более эффективно, чем назначение только метилкобаламина, в отношении функционального восстановления и восстановления проводимости по периферическим нервам [42].
Международный неврологический журнал 5(21) 2008
Одной из наиболее успешно и динамично развивающихся отраслей мировой экономики является фармацевтическая промышленность. Ежегодно огромные средства вкладываются в разработку, производство и испытание новых лекарственных препаратов. Однако все чаще внимание производителей фармацевтической продукции обращается к веществам, созданным самой природой, которые эволюционно играют неоценимую роль в жизнедеятельности организма. Наиболее яркими представителями таких веществ являются витамины, представляющие собой группу органических низкомолекулярных соединений небелковой природы, которые не синтезируются в организме человека (или синтезируются в небольших количествах), выполняют важную роль в обеспечении процессов жизнедеятельности и проявляют свою активность в малых концентрациях. Витамины являются незаменимыми (эссенциальными) пищевыми веществами, проявляют свою активность в качестве коферментов различных энзимов, участвуют в регуляции углеводного, белкового, жирового и минерального обменов, а также в сохранении клеточных структур [1–3].
На сегодняшний день известно более 13 групп соединений, отнесенных к витаминам, которые традиционно разделяются на жирорастворимые и водорастворимые. Основными источниками поступления витаминов в организм человека являются пищевые продукты [1, 2, 4]. Действие витаминов осуществляется на молекулярном уровне. Большинство их в тканях преобразуются в различные коферменты и входят в состав небелковой части ферментов. В настоящее время известно более двухсот ферментных систем, коферментами которых являются витамины [1, 2, 4].
Недостаточное поступление витаминов в организм, более или менее продолжительное по времени, может приводить к развитию гипо- либо авитаминозов. Причинами этого могут быть экзогенные или эндогенные факторы. К экзогенным факторам относят недостаток либо полное отсутствие витаминов в пище (неправильное хранение, обработка или приготовление), отказ от употребления в пищу некоторых видов продуктов (вегетарианство — дефицит витамина В12), уменьшение объема потребляемой пищи (голодание, стремление к снижению веса и т.д.) [5]. Эндогенные причины разделяют на физиологические и патологические. К физиологическим относят состояния, сопровождающиеся повышенной потребностью в витаминах: беременность, лактацию, интенсивную мышечную нагрузку, пожилой возраст и др. Из патологических причин наиболее частыми являются заболевания кишечника с уменьшением всасывания витаминов (синдром мальабсорбции, дисбактериоз, хронические воспалительные заболевания пищеварительного тракта, оперированный желудок и др.), патология печени и поджелудочной железы с нарушением обмена жиров, что уменьшает всасывание жирорастворимых витаминов, заболевания щитовидной железы, приводящие к ускорению обменных процессов. Причиной формирования дефицита витаминов могут быть генетические дефекты, приводящие к нарушению всасывания, транспортировки и образования коферментных форм витаминов.
Витаминные препараты издавна используются в медицинской практике. Особенно широкое применение они имеют при неврологических заболеваниях. Во многом это связано с высокой чувствительностью нервных образований к различного рода метаболическим нарушениям и гипоксическим состояниям. При этом наиболее востребованными в клинической практике являются витамины группы В, в частности В1, В6 и В12.
Витамин В1 (тиамин) — важнейший водорастворимый витамин. Он играет неоценимую роль в метаболизме энергии, участвует в организации проведения возбуждения в нервных структурах, выполняя нейрофизиологическую функцию за счет активации хлоридных ионных каналов в мембранах нервных клеток [6]. Кроме того, установлена структурная роль тиамина непосредственно в построении мембран нервных клеток [7]. Недостаток витамина В1 приводит в первую очередь к дефициту образования энергии за счет нарушения сгорания углеводов. Как следствие, возникает недостаточный биосинтез жирорастворимых кислот, холестерина, ряда гормонов, аминокислот и нуклеиновых кислот [8].
Одной из первых на недостаток тиамина в организме реагирует нервная система. В основе лежит нарушение проводимости по нервным структурам, гибель нейронов с развитием глиоза и сосудистых повреждений [9].
Частое клиническое проявление гиповитаминоза В1 — нарушение познавательных функций человека. Следствием является формирование синдрома Корсакова — Вернике (наиболее частое проявление дефицита тиамина отмечено в странах Западной Европы) [10, 11]. В эксперименте на животных установлено, что недостаток тиамина сопровождается снижением содержания ацетилхолина в гиппокампе крыс с развитием поведенческих нарушений, характерных для корсаковского синдрома [12]. Влияние тиамина на холинергические процессы в центральной нервной системе (ЦНС) является одной из причин возникновения корковой недостаточности у пациентов с болезнью Альцгеймера [13, 14]. Одним из механизмов участия витамина В1 в этом процессе считается обусловленное его дефицитом нарушение процессов окисления глюкозы с активацией явлений оксидантного стресса [15].
Недостаточное поступление или усвоение тиамина служит пусковым механизмом формирования полиневропатий [16] и, как следствие, сбоя энергетических процессов в нервных структурах, а также нарушения процессов проведения возбуждения по нервным волокнам. Подчеркиваются различные механизмы возникновения дефицитарных полиневропатий и полиневропатий вследствие злоупотребления алкоголем [17]. Дополнительным механизмом повреждения нерва при алкогольной невропатии является альтернирующее воздействие уксусного альдегида.
Недостаточное содержание витамина В1 в пищевых продуктах может стать причиной неврологической патологии у новорожденных. Описаны случаи возникновения бери-бери с симптомами поражения нервной системы у младенцев в Индии [18]. Подтверждением является случай развития синдрома Вернике у 9 грудных детей в Израиле вследствие недостатка тиамина в молочной смеси (нарушения условий хранения). Клиническая картина сопровождалась развитием офтальмопареза, вертикальным нистагмом, апатией, рвотой. При этом в двух случаях заболевание привело к летальному исходу [19].
Витамин В6 (пиридоксин) — групповое название трех производных пиримидина: пиридоксина, пиридоксаля и пиридоксамина. Активной формой витамина В6 является пиридоксаль-5-фосфат (PLP) — важнейшая простатическая группа метаболизма аминокислот, которая выступает в роли кофермента более чем в 100 ферментативных реакциях [20], участвует в процессах синтеза белка и обмене энергии, играет важную роль в синтезе и разрушении катехоламинов, гистамина, допамина, гамма-аминомасляной кислоты, серотонина, участвует в синтезе и транспортировке аминокислот, обмене липидов, образовании медиаторов ЦНС и периферической нервной системы (ПНС) [1, 21].
В настоящее время клинические проявления авитаминоза В6 встречаются достаточно редко и могут быть связаны как с физиологическими, так и патологическими процессами в организме. Из них наиболее частой причиной является нарушение процессов всасывания пиридоксина, особенно у пожилых людей [22]. Одним из клинических проявлений дефицита В6 является формирование множественного поражения периферических нервов. K. Scott и соавт. [23] провели анализ различных форм полиневропатий и пришли к выводу, что возможность недостатка пиридоксина следует учитывать в дифференциальной диагностике любой сенсорной или сенсомоторной формы полиневропатий.
Гиповитаминоз В6 может являться одной из причин возникновения депрессивных расстройств у лиц пожилого возраста. Исследования, проведенные с участием 618 карибских испанцев и 251 белого американца с использованием специальных шкал диагностики депрессий и проб на память и внимание, позволили обнаружить взаимосвязь развития депрессивных расстройств с низким содержанием витамина в плазме крови (<� 20 нмоль/л пиридоксаль-5-фосфата) [24]. Одной из причин подобных состояний может являться нарушение энергетических процессов вследствие дефицита пиридоксина, что доказано в экспериментальных исследованиях на животных [25].
Одной из форм пароксизмальных нарушений у детей является пиридоксинзависимая эпилепсия. Для диагностики указанной формы заболевания использовали метод ограничения поступления витамина В6 с пищей, что вызывало учащение приступов. В настоящее время установлены механизмы нарушения метаболизма пиридоксина при данной форме эпилепсии: дефицит альфа-аминоадипинового полуальдегида (α-AASA) и наличие 2 различных мутаций гена ALDH7A1, что влечет за собой возможность биохимической и генетической диагностики пиридоксинзависимой формы эпилепсии [26].
Витамин В12 (цианокобаламин) — комплексное соединение, имеющее в своей основе цикл коррина и содержащее координационно связанный ион кобальта. Он синтезируется лишь микроорганизмами и полностью отсутствует в растительной пище. Цианокобаламин оказывает гомопоэтическое, эритропоэтическое, противоанемическое, метаболическое действие, участвует в углеводном, белковом, липидном обмене, повышает регенерацию тканей, нормализует кроветворную функцию печени, функционирование нервной системы, регулирует свертывающую систему крови, понижает содержание холестерина и гомоцистеина крови [1, 27–30].
Cимптомы дефицита витамина В12 разнообразны, затрагивают различные органы и системы организма [30] и включают гематологические, неврологические (парестезии, периферическая невропатия, комбинированное системное заболевание), психиатрические, сердечно-сосудистые.
Неврологические расстройства, связанные с недостатком цианокобаламина, могут возникать в раннем детском возрасте. Они включают задержку психомоторного развития, регрессирование психических функций, апатию, раздражительность, анорексию. В основе клинических проявлений лежат задержка миелинизации или демиелинизация нервных волокон, увеличение концентрации нейротоксических цитокинов в спинномозговой жидкости, накопление лактата в нейронах мозга [32]. Следует учитывать, что в ряде случаев симптомы поражения нервной системы могут возникать раньше гематологических нарушений. В этих случаях надежным диагностическим критерием является определение увеличенных серологических уровней метилмалоновой кислоты и гомоцистеина [33].
Одной из причин развития недостаточности витамина В12 у детей раннего возраста может стать вегетарианство у кормящих матерей [34]. Так, описаны случаи развития синдрома Веста с типичными клиническими проявлениями и гипсаритмией на ЭЭГ. Применение адренокортикотропного гормона не имело терапевтического эффекта, и только назначение высоких доз цианокобаламина привело к регрессированию неврологической симптоматики и нормализации ЭЭГ [35].
Не вызывает сомнений участие витаминов группы В, и в частности В12, в реализации познавательных способностей человека. Так, в Оксфорде (Великобритания) в течение 10 лет оценивались когнитивные функции у 1648 участников различных возрастных групп. Было установлено, что низкие уровни витамина В12 в крови коррелировали с более быстрыми темпами снижения познавательных способностей и высокими уровнями метилмалоновой кислоты в сыворотке испытуемых [36]. Близкое по дизайну исследование, направленное на оценку познавательных способностей 1089 пожилых латиноамериканцев, было проведено в Калифорнийском университете (США). Была подтверждена зависимость между познавательными способностями и уровнями витамина В12 в крови [37].
Оценка когнитивных функций с использованием методики когнитивных вызванных потенциалов головного мозга у больных с мегалобластной анемией (36 пациентов в возрасте от 16 до 80 лет) была проведена J. Kalita и U.K. Misra [38]. Было установлено, что средний уровень образования испытуемых соответствовал возрасту 14 лет. Ядерно-магнитно-резонансно-томографическое исследование (ЯМР), выполненное у части обследуемых, обнаружило гиперинтенсивность белого вещества в Т2- и Т3-режимах и признаки корковой атрофии. Аналогичные изменения вещества мозга по данным ЯМР-томографии были обнаружены и другими исследователями [39–41].
Существует корреляция между уровнями в плазме витамина В12, метилмалоновой кислоты, темпами атрофии вещества мозга и познавательными способностями человека. В проспективном исследовании с участием 107 человек в возрасте 61–87 лет во временном промежутке 5 лет оценивались вышеуказанные параметры. Ученые пришли к выводу, что низкое содержание витамина В12 в плазме является модифицированной причиной атрофии вещества мозга и последующего нарушения познавательных функций [42].
Недостаток витамина В12 вызывает нарушение в функционировании периферического отдела нервной системы. В ряде исследований показано, что дефицит витамина В12 сопровождается нарушением проводимости по нервным стволам и является причиной развития полиневропатий [43].
Одним из маркеров сосудистых и нейродегенеративных заболеваний нервной системы является гомоцистеин [44], высокое содержание которого в крови коррелирует с низкими концентрациями витаминов В6 и В12 [45, 46]. Гомоцистеин — маркерный показатель В-авитаминоза. Высокие уровни гомоцистеина в крови ассоциируются с угрозой сосудистых церебральных и кардиальных событий. Кроме того, повышенное содержание гомоцистеина обнаружено у пациентов с болезнью Паркинсона, рассеянным склерозом, депрессивными расстройствами [45–49].
Одним из механизмов повреждения вещества мозга при дефиците витамина В12 является повышенное содержание в СМЖ, но не в плазме, некоторых нейротоксических веществ и уменьшенное содержание нейротрофических факторов [50, 51]. В эксперименте на крысах установлено, что недостаток витамина В12 сопровождается увеличением содержания в СМЖ фактора некроза опухоли, растворимых CD40, фактора роста нервов и уменьшением концентрации эпидермального фактора роста и интерлейкина-6. Коррекция поступления витамина В 12 устраняет обнаруженные нарушения.
Способы ликвидации дефицита цианокобаламина приемом per os или путем внутримышечных инъекций стали причиной проведения многочисленных исследований [52–55]. В итоге исследователи пришли к заключению, что прием витамина В12 per os не уступает по эффективности внутримышечному введению витамина, в том числе при наличии патологии пищеварительного тракта [54] и синдроме мальабсорбции в пожилом возрасте [55].
Представленные в обзоре данные о клинических и экспериментальных исследованиях свидетельствуют о важной роли витаминов группы В в функционировании центральной и периферической нервной системы. Это открывает широкие возможности их применения в неврологической практике. Однако следует помнить о том, что использование витаминных препаратов должно быть рациональным и соответствовать определенным правилам [1, 2, 4, 56]. Лечение должно быть своевременным, соответствовать поставленной цели и показаниям к применению. При этом профилактические дозы должны быть выше физиологической суточной потребности, а лечебные — выше профилактических. Для достижения фармакодинамического эффекта витаминные препараты следует назначать в больших дозах, чем при гипо- и авитаминозах [4]. Для эффективной витаминотерапии рационально использовать комбинированные препараты, содержащие несколько витаминных компонентов. Наиболее используемыми в настоящее время являются комбинированные препараты, содержащие витамины В1, В6 и В12.
Одним из наиболее ярких представителей комплексных витаминных препаратов группы В является Нейромультивит фармфирмы Lannacher Heilmittel (Австрия). 1 таблетка препарата содержит 100 мг тиамина гидрохлорида (витамин B1), 200 мг пиридоксина гидрохлорида (витамин B6) и 200 мкг цианокобаламина (витамин B12). Нейромультивит принимают внутрь после еды, не разжевывая, обычно по 1 таблетке 1–3 раза в сутки. Запивают небольшим количеством жидкости. Продолжительность курса приема определяется конкретной клинической ситуацией. Сбалансированный состав препарата, возможность индивидуального подбора дозы, естественный путь поступления препарата в организм человека открывают широкие возможности применения данного препарата в неврологической практике.