Депрессивное расстройство с нарушениями сна в общемедицинской практике

Депрессия занимает важное место в патогенезе многих соматических расстройств (например, гипертонической болезни, стенокардии, инфаркта миокарда, бронхиальной астмы и др.) и существенно осложняет их течение и прогноз. Считается, что в своей обычной практике терапевт хотя бы раз в день сталкивается с больным депрессией или тревожным расстройством. Согласно данным ВОЗ, в настоящее время ментальные и поведенческие нарушения наблюдаются примерно у 10% населения в целом и у 20% пациентов первичного звена оказания медицинской помощи, а на протяжении жизни психические нарушения переносят примерно 450 млн человек [1,2].

40%) или развивается одновременно (

22%) с симптомами аффективной патологии, зачастую является предшественником аффективных изменений и часто развивается до манифестации клинических проявлений депрессии. Ключевыми факторами профилактики рецидива у пациентов с рекуррентной депрессией в настоящее время признаются стабильный ритм сон–бодрствование и адекватная гигиена сна. Было установлено, что бессонница ассоциируется с психическим заболеванием у двух третей пациентов, обращающихся в центр расстройств сна, и более чем у половины из них отмечено расстройство настроения [20]. По данным эпидемиологических исследований, от 50 до 90% больных депрессией жалуются на неудовлетворительное качество сна. Аномалии сна, связанные с депрессией, проявляются затрудненным засыпанием, увеличением числа ночных пробуждений, ранними утренними пробуждениями, уменьшением продолжительности сна, его глубины и дискомфортными сновидениями. Затрудненное засыпание наиболее отчетливо выступает у молодых пациентов с депрессией, тогда как нарушения непрерывности сна более характерны для пожилых. Другими частыми жалобами у больных с депрессией являются указания на беспокойный сон и отсутствие чувства отдыха после пробуждения (при нормальной продолжительности сна) [21]. В целом, клиническая картина инсомнии включает пресомнические, интрасомнические и постсомнические расстройства. Пресомнические нарушения – это трудности начала сна, и наиболее частой жалобой является трудность засыпания; при длительном течении могут формироваться «ритуалы отхода ко сну», а также «боязнь постели» и страх «ненаступления сна». Интрасомнические расстройства включают частые ночные пробуждения, после которых пациент долго не может уснуть, и ощущения «поверхностного», «неглубокого» сна. Постсомнические расстройства (расстройства, возникающие в ближайший период после пробуждения) – это проблема раннего утреннего пробуждения, сниженной работоспособности, «разбитости». Пациенты недовольны проведенной ночью и характеризуют сон как «невосстановительный». В дневных проблемах целесообразно выделять «негативные» (повышенная сонливость, вялость, снижение работоспособности, уровня концентрации внимания, памяти и др.) и «активные» проявления (раздражительность, плаксивость, повышенная возбудимость, психическая и физическая гиперактивность и др.) инсомнии. Выделяют 9 типов инсомний, из которых наиболее часто в практике встречаются следующие формы: инсомния, связанная с приемом лекарственных препаратов; инсомния, связанная с расстройством психики (в том числе и при депрессии); расстройство адаптации сна; психофизиологическая инсомния; парадоксальная инсомния [22]. Предполагается, что дисфункции нейротрансмиттерных систем головного мозга, вовлеченных в патофизиологические процессы при психических расстройствах, могут лежать в основе сопутствующих нарушений непрерывности и архитектуры сна [23]. В некоторых случаях инсомния настолько выраженна, что пациенты воспринимают депрессию как расстройство сна [24]. Полисомнографические аномалии выявляются у 40–60% амбулаторных и 90% госпитальных пациентов с депрессивным эпизодом, среди которых – нарушение непрерывности сна (увеличение латентности сна, увеличение общего времени пробуждений во время сна, увеличение частоты ранних утренних пробуждений, сокращение общей продолжительности сна). Характерен абсолютный и относительный (от общего времени сна) дефицит медленно–волнового сна. Аномалии REM–сна включают редукцию REM–латентности, увеличение продолжительности первого периода REM–сна, увеличение REM–активности (суммарное количество движений глазных яблок в течение ночи), увеличение REM–плотности (REM–активность/ общее время REM–сна) и увеличение доли REM–сна от общего времени сна [25,26]. Важно отметить, что сон у пациентов с депрессией в стадии ремиссии тоже остается нарушенным: продолжительность дельта–сна уменьшается, а время до появления фазы быстрого сна сокращается (последнее ассоциируется с повышенным риском рецидива депрессии). Полисомнографические исследования у пробандов с высоким риском показали, что короткое время до появления фазы REM–сна и дефицит медленных волн имеют семейный характер, а полисомнографические отклонения от нормы могут предшествовать клиническому проявлению депрессии [27]. Наиболее эффективным методом диагностики состояния пациентов с расстройствами сна является использование дневников цикла «сон–бодрствование», в которых пациент ежедневно отмечает качество бодрствования (наличие стрессов, нагрузок, дневной сон, употребление психоактивных веществ, например кофе, и другая информация) и субъективную оценку и продолжительность сна. В отношении как дневных, так и ночных событий необходимо указывать время. Данный дневник позволяет не только проследить динамику состояния в течение длительного времени, но и выявить основные нарушающие сон факторы у данного пациента, что не всегда возможно только при проведении опроса. Лечение депрессии с нарушением сна Показано, что депрессию диагностируют и адекватно лечат менее чем у одного из 20 пациентов [28]. По данным зарубежных исследований, врачи первичного звена оказания медицинской помощи оставляют без лечения каждые два из трех случаев депрессии [29]. Это обусловлено как отсутствием должной настороженности в отношении психических расстройств у врачей, не имеющих специальной подготовки в этой области, так и тем, что характерные депрессивные симптомы в общемедицинской практике встречаются редко [30]. В настоящее время считают, что большинство больных соматическими заболеваниями с сопутствующей нетяжелой униполярной депрессией могут лечиться у врачей общей практики, терапевтов, кардиологов, неврологов и т.д. Положительный опыт лечения депрессий в общемедицинской практике накоплен как за рубежом, так и в России. При этом отмечена значительно более высокая курабельность депрессий при их терапии в неспециализированных учреждениях амбулаторного типа. Так, в российском исследовании она составила более 95% по сравнению с 70–80% при лечении пациентов в специализированных психиатрических учреждениях [31]. Это можно объяснить как более легким течением депрессии у больных, обращающихся в первичное звено оказания медицинской помощи, так и привычными для больного и не стигматизирующими условиями лечения. Следует помнить, что долговременная нормализация сна при расстройствах психической сферы может быть достигнута только при успешном лечении основного заболевания – депрессии. Возможность оказания адекватной помощи больным, страдающим депрессиями, в общемедицинской практике появилась в последние десятилетия, когда были разработаны новые эффективные и достаточно безопасные группы антидепрессантов. В схему лекарственной терапии депрессии с инсомнией должны входить снотворные препараты (доксиламин, зопиклон, золпидем, залеплон) для достижения быстрой компенсации нарушенного сна, пока не проявится действие препаратов основного ряда (транквилизаторов, антидепрессантов, нейролептиков), так как это способствует, в частности, большему взаимопониманию между врачом и пациентом и частично облегчает состояние больного. К препаратам, которые можно рекомендовать в данной ситуации, относится Донормил – блокатор гистаминовых H1–рецепторов из группы этаноламинов. Донормил оказывает снотворное, седативное и М–холиноблокирующее действие. При этом выраженность его седативного действия сопоставима с барбитуратами. Препарат сокращает время засыпания, повышает длительность и качество сна, при этом не изменяет фазы сна. Длительность действия Донормила – 6–8 ч. Назначают его внутрь взрослым при нарушениях сна – от ½ до 1 таблетки за 15 мин. до сна. Каждая таблетка Донормила содержит 15 мг доксиламина сукцината. Если лечение неэффективно, по рекомендации врача доза может быть увеличена до двух таблеток. Длительность лечения от 2 до 5 дней. При необходимости более длительного лечения – решение принимает врач. Препарат противопоказан при закрытоугольной глаукоме, гиперплазии предстательной железы, в период грудного вскармливания, у детей до 15 лет [32]. К несомненным преимуществам Донормила можно отнести следующие [33,34]: • восстановление физиологической структуры сна; • отсутствие привыкания – «синдрома отмены»; • отсутствие влияния на функцию дыхания; • не относится к категории строгоучетных препаратов. Хотелось бы обратить внимание на нелекарственные методы лечения инсомнии, к которым относят соблюдение гигиены сна, психотерапию, физиотерапию, фототерапию, энцефалофонию («музыка мозга»). Гигиена сна является важным и неотъемлемым компонентом лечения любых форм инсомний, она состоит из следующих рекомендаций: – Нужно ложиться спать и вставать в одно и то же время. – Исключить дневной сон, особенно во второй половине дня. Сюда же следует отнести исключение, по возможности, отдыха лежа в постели, особенно с закрытыми глазами. – Не употреблять на ночь чай или кофе. – Уменьшить стрессовые ситуации, умственную нагрузку, особенно в вечернее время. – Организовать физическую нагрузку в вечернее время, но не позднее, чем за 3 ч до сна. – Регулярно использовать водные процедуры перед сном. Можно применять теплый душ (комфортной температуры) до ощущения легкого мышечного расслабления. В некоторых случаях можно принимать прохладный душ (небольшое охлаждение тела является одним из элементов физиологии засыпания). Использование контрастных водных процедур, излишне горячих или холодных ванн часто оказывает возбуждающий эффект, что может быть рекомендовано пациентам с инсомнией в утренние часы с целью активации механизмов бодрствования [21,22]. В качестве немедикаментозных вмешательств при депрессиях с успехом применяются различные методы психотерапии, в частности когнитивно–поведенческая и рациональная психотерапия, а также релаксационные методики: аутогенная тренировка, дыхательно–релаксационный тренинг, прогрессивная мышечная релаксация, релаксационная методика с использованием биологической обратной связи.