Современные методы ультразвуковой диагностики патологии поджелудочной железы у детей

Соединительнотканная капсула ПЖ вследствие преобладания тонковолокнистых структур у детей менее плотная и более растяжимая по сравнению с капсулой железы у взрослого, поэтому при воспалении органа не создаются условия для значительного его сдавления. В детском возрасте диаметр панкреатического протока ПЖ на всем его протяжении почти не изменяется, выводные протоки относительно широкие, их диаметр мало отличается друг от друга, а количество одинаково во всех отделах органа. Указанные особенности строения капсулы ПЖ и протоковой системы органа в детском возрасте способствуют быстрому оттоку секрета и ликвидации застойных явлений при воспалительном поражении железы, что обусловливает более благоприятное течение панкреатита в детском возрасте. Наряду с этим значительное развитие соединительной ткани, обильная ее васкуляризация, незаконченная дифференцировка паренхимы органа обусловливают особую уязвимость ПЖ у детей и значительную частоту поражений органа при различных патологических процессах в организме ребенка.

Акустическая характеристика неизмененной ПЖ включает определение формы, контура, размеров, эхогенности внутренней структуры и состояния главного панкреатического протока. Капсула ПЖ у здоровых детей тонкая и при УЗИ не определяется. Контуры железы четкие, ровные. Нормальная внутренняя акустическая структура ПЖ в целом гомогенна, по эхогенности не очень отличается от печени, чаще одинакова или слегка ниже, крайне редко несколько выше [6, 7] (рис. 1). У новорожденных эхогенная плотность ПЖ повышена, этот показатель снижается в возрасте 4–5 месяцев при условии естественного вскармливания. У детей на искусственном вскармливании эхогенность ПЖ уменьшается в более ранние сроки. Таким образом, как только ребенок получает пищу, для переваривания которой требуется сок ПЖ, последняя меняет свою эхогенность [1, 2, 8]. Возможность получения изображения протока ПЖ зависит от возраста ребенка и разрешающей способности оборудования. Интактный панкреатический проток на эхограммах виден достаточно часто, обычно в области тела железы, где располагается в виде эхолинейной формы. При сканировании конвексным датчиком 3,5 МГЦ изображение протока появляется у ребенка в возрасте 5 лет в виде гиперэхогенной линии в области тела ПЖ. Изображение просвета протока появляется у детей в возрасте 8–9 лет. У детей старшего возраста просвет протока может достигать 1 мм [1, 2] (рис. 2).

Измерения железы проводят в трех точках: на уровне головки, тела и хвоста (рис. 3). Поскольку железа изогнута, измерение толщины должно проводиться перпендикулярно ее продольной оси (рис. 4). У новорожденных детей размеры всех отделов ПЖ одинаковы и составляют 5–9 мм. Традиционно в клинической практике применяются возрастные нормативы ультразвуковых размеров ПЖ (табл. 1). Однако известные на сегодняшний день данные о физиологии ПЖ позволяют предполагать, что размеры ПЖ зависят в большей степени от функциональной нагрузки и девиаций пищевого поведения. Показатели физического развития детей, зависящие от наследственной предрасположенности, алиментарного фактора и состояния соматического здоровья, влияют на гармоничность развития всех органов и систем. Сбалансированность диеты, особенности питания влияют на работу всего желудочно-кишечного тракта. В зависимости от количества и качества поступающих нутриентов формируется баланс панкреатических ферментов, требуемый для гидролиза компонентов пищи. Известно, что секреторный процесс ПЖ регулируется механизмом обратной связи. Избыточное питание приводит к чрезмерной стимуляции ПЖ, а недостаточное – к преждевременной ингибиции секреции. Этот механизм обеспечивает адаптацию ПЖ к нагрузке и, соответственно, объясняет пограничные с нормой состояния (панкреатопатии, диспанкреатизм). Неумеренность в питании или хроническое недоедание являются предпосылками формирования панкреатита [8, 11, 12].

Установлено, что у детей с повышенными показателями физического развития отмечались большие размеры ПЖ, чем у сверстников с задержкой или средним уровнем физического развития. Аналогично этому у детей с конституциональной задержкой роста или нанизмом любой этиологии размеры ПЖ были меньше, чем у сверстников со средними показателями физического развития. Соотношение размеров анатомических отделов ПЖ меняется в зависимости от показателя упитанности. По мере увеличения избыточного веса возрастает доля больных с относительным увеличением головки ПЖ. У детей с нормальными показателями физического развития соотношение головки и хвоста колеблется в пределах 0,90–1,04 (1,01 ± 0,01). Увеличение головки ПЖ считается неблагоприятным фактором, панкреатит с локальным поражением головки протекает тяжелее во всех отношениях и, по мнению многих авторов, является неблагоприятным для прогноза признаком. Получены результаты, свидетельствующие о высоком риске формирования панкреатита у детей с ожирением. Нормативы размеров ПЖ в зависимости от веса ребенка представлены в таблице 2 [13]. Таким образом, установлено, что размеры ПЖ у практически здоровых детей зависят от показателей физического развития в большей степени, чем от возраста. Кроме того, выявленные изменения поджелудочной железы у детей с избыточным весом в виде достоверно больших размеров железы, чем у сверстников с нормальными антропометрическими показателями, локального увеличения головки ПЖ, снижения постпрандиальной реакции позволяют включить этих детей в группу риска развития хронического панкреатита (ХП).

С целью изучения адаптационных возможностей ПЖ и нарушения микроциркуляции у детей проводится постпрандиальная сонография. Определение структурных особенностей ПЖ при ХП у детей с различными показателями трофологического статуса имеет принципиально важное значение, диагностическая ценность УЗИ возрастает в пищеварительный период, так как locus minoris resistencia («слабое место») проявляется в условиях нагрузки. С.И. Поляковой разработан метод определения реакции ПЖ на прием пищи. Как известно, так называемая рабочая гиперемия возникает после еды, характеризуется увеличением размеров ПЖ вследствие увеличения кровенаполнения под действием гастроинтестинальных гормонов. Установлено, что прирост размеров ПЖ в постпрандиальный период у здоровых детей составляет 20–36%. Ключевым показателем способности органа к рабочей гиперемии является сумма размеров анатомических отделов поджелудочной железы натощак. Чем ближе размеры к нижней границе нормы, тем больше сохраняются потенциальные возможности для реакции на физиологическую стимуляцию. В постпрандиальный период главный панкреатический проток может расширяться до 4 мм. Отсутствие постпрандиальной реакции выявлялось в виде уменьшения размеров ПЖ по сравнению с исследованием натощак, размеры ПЖ не изменялись, или увеличение было несущественным (не более 3%), кроме того, в ряде случаев, когда главный панкреатический проток был расширен натощак более 3 мм, после стимуляции его ширина уменьшалась. Этот признак выявлялся, когда постпрандиальные размеры ПЖ становились меньше препрандиальных, что было свойственно больным с тяжелым панкреатитом болевой формы и свидетельствовало об отсутствии обструкции главного панкреатического протока.