Диагностическое и прогностическое значение клинико-иммунологических показателей у больных системной красной волчанкой 14. 01. 04 внутренние болезни

Работа выполнена на кафедре военно-полевой терапии в Федеральном государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский военно-медицинский институт» Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент

Осина Ирина Геннадьевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Арямкина Ольга Леонидовна

доктор медицинских наук, профессор

Осадчук Михаил Алексеевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита диссертации состоится «02» марта 2011 г. в 11 часов «00» минут на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, ауд. 701.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке УлГУ, с авторефератом на сайте университета: lsu.ru

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу 432000, г. Ульяновск,

ул. Л. Толстого, д. 42, управление научных исследований УлГУ

Автореферат разослан «_____» _______________2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент М.А. Визе – Хрипунова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

В мире увеличивается число больных с аутоиммунной патологией, среди которой в связи с тяжестью течения, неблагоприятным прогнозом, высокими показателями заболеваемости, инвалидизации и смертности особое значение принадлежит системной красной волчанке (Мазуров В.И., 2005; Насонов Е.Л., 2006). Показатели заболеваемости системной красной волчанкой варьируют от 4 до 250 в пересчете на 100000 населения в различных странах мира (Насонов Е.Л., Насонова В.А., 2008).

Системная красная волчанка характеризуется множественностью поражения внутренних органов, которые с учетом вариантов течения формируются либо изначально, либо в течение первых 5-7 лет болезни (Карпенко Ю.Ю., 2008). Вместе с тем при системной красной волчанке диагностируется полиморбидная патология (Манукян С.Г., 2008; Попкова Т.В., 2009). В связи с полиорганностью поражений при системной красной волчанке возникает необходимость дифференциальной диагностики с различными заболеваниями (Сhan K.-W. et al., 1997; Мазуров В.И., 2005). Патогенетические механизмы, обусловленные нарушениями иммунитета, приводят к развитию аутоиммунного патологического процесса (Ройт А., 2000; Мазуров В.И., 2001; Насонов Е.Л., 2001; Сперанский А.И., Иванова С.М., 2002; Никулин Б.А., 2007). Уточнение клинико-иммунологических аспектов причинно-следственных взаимоотношений между выраженностью и спектром аутоиммунных нарушений, иммуновоспалительных реакций и ассоциированных с ними клинических проявлений болезни – актуальная задача медицины (Иванова С.М. и соавт., 2004). Различные варианты клинического течения и активности системной красной волчанки предполагают при назначении патогенетической терапии дифференцированного подхода, основанного не только на оценке активности, но и на преобладании клинических проявлений заболевания (Moc C.C. et al., 2002; Насонов Е.Л., 2006) с учетом разнообразных иммунологических нарушений. До настоящего времени недостаточно изучена прогностическая значимость параметров иммунного статуса, как предикторов поражения внутренних органов при системных заболеваниях соединительной ткани, в первую очередь, системной красной волчанки (Попкова Т.В., 2009). Известно, что возникновение поражения внутренних органов определяет течение и прогноз системной красной волчанки (Тареева И.Е., 2000; Иванова М.М., 2001). В связи с отсутствием этиологии системной красной волчанки первичная профилактика данного заболевания не проводится, а вторичная направлена лишь на предотвращение обострений заболевания и развитие побочных эффектов лекарственной терапии (Насонов Е.Л., Насонова В.А., 2008).

Таким образом, изучение аспектов диагностики поражений внутренних органов представляет большое значение для оценки их роли и прогностической значимости в течении заболевания и в ответе на патогенетическую терапию. Уточнение у больных системной красной волчанкой механизмов иммунопатологического процесса в развитии различных вариантов течения и при поражении внутренних органов позволят назначить своевременное лечение, получить более значимый клинический эффект, а также улучшить прогноз при данном заболевании (Насонова В.А., 2000).

Цель исследования. Изучить диагностическую и прогностическую значимость клинико-иммунологических показателей у больных системной красной волчанкой для определения их роли в течении заболевания и при поражении внутренних органов.

1. Изучить структуру и частоту поражения внутренних органов с анализом коморбидного фона у больных системной красной волчанкой.
2. Определить наиболее характерные изменения иммунологических показателей у больных системной красной волчанкой в зависимости от гендерно-возрастных особенностей, вариантов течения и длительности заболевания.
3. Оценить влияние общебиологических факторов, течения и поражения внутренних органов на активность системной красной волчанки и эффективность проводимого лечения с помощью индексов активности ECLAM и SLEDAI.
4. Выявить наиболее значимые прогностические факторы поражения внутренних органов при системной красной волчанке на примере математической модели.

Научная новизна работы

В работе установлено, что важную роль в формировании и прогрессировании системной красной волчанки (СКВ) играют поражения внутренних органов, создающие предпосылки для неблагоприятного течения и прогноза. Проведено клинико-иммунологическое исследование, в ходе которого выявлены особенности иммунного статуса в различные возрастные периоды, при различных вариантах течения, длительности СКВ, что позволяет глубже уточнить иммунопатогенез заболевания. Выявлены корреляционные взаимосвязи между иммунологическими показателями и общебиологическими, клиническими характеристиками пациентов для определения их диагностического и прогностического значения в развитии болезни. В результате мониторинга индексов активности больных СКВ уточнено влияние возрастных и клинических особенностей на эффективность проводимого лечения. Определение динамики индекса SLEDAI по Европейским рекомендациям было представлено в качестве метода контроля адекватности проводимой терапии у больных с поражением внутренних органов. Впервые детально и комплексно проанализированы возрастные, лабораторные параметры и выделены, с учетом патогенеза заболевания, клинико-иммунологические предикторы поражения внутренних органов у больных СКВ, выявлены взаимосвязи различных видов поражения внутренних органов с активностью заболевания. На основании выделенных факторов разработана математическая модель прогнозирования развития плеврита и нефрита у больных СКВ.

Научно-практическая значимость

С помощью методов математического анализа произведена оценка информационно-диагностической значимости лабораторных маркеров с позиции возможного использования их для дифференциальной диагностики СКВ с ревматоидным артритом (РА). В работе показано, что современные лабораторные методы позволяют выявить заболевание у 78,2% больных СКВ. Результаты исследования позволили представить лабораторные изменения в зависимости от гендерных, возрастных особенностей и течения СКВ, а также на раннем этапе болезни, с учетом самого заболевания и в сравнении с РА, дополняя банк клинических данных. Установлено, что степень выраженности индексов ECLAM и SLEDAI при СКВ зависит от возраста, варианта течения, поражения внутренних органов. Проведенное исследование показало целесообразность оценки активности заболевания с помощью индекса SLEDAI при СКВ для контроля ответа на лечение. Полученные в ходе исследования данные позволили определить клинико-иммунологические критерии при поражении внутренних органов у больных СКВ для уточнения активности иммунопатологического процесса и изучить изменения субпопуляционного состава лимфоцитов для прогнозирования формирования патологического процесса.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Поражения внутренних органов, имеющие отношение к самому заболеванию, играют определяющую роль в прогнозе СКВ, в подавляющем большинстве случаев встречается патология суставов, сердца, почек. Коморбидные заболевания, предшествующие развитию СКВ, проявляются в виде патологии желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной и бронхолегочной систем.

2. Показатели иммунного статуса в сыворотке крови у больных СКВ зависят от пола, возраста пациентов и отражают характер течения патологического процесса. Ведущую роль в индукции и развитии иммуновоспалительных реакций у больных СКВ с продолжительностью болезни до 1 года играют зрелые Т-лимфоциты, у больных с длительностью заболевания более 1 года отмечается повышение уровня IgМ.

3. У больных СКВ возраст и течение влияют на величину индексов активности ECLAM и SLEDAI. У больных с острым течением, высокой активностью, с плевритом и нефритом патогенетическая терапия приводит к адекватному уменьшению выраженности клинико-лабораторных признаков заболевания.

4. У больных СКВ частота развития поражения внутренних органов связана с возрастом, длительностью и активностью заболевания. Основными иммунологическими маркерами, свидетельствующими о формировании поражения внутренних органов, являются: CD8+-, CD22+-клетки, IgM, ЦИК.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на 13 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания в Санкт-Петербурге (2003), на научно-практической конференции Приволжского Федерального округа «Дни иммунологии и аллергологии в Самаре» (2003), на ХI Российском съезде гастроэнтерологов в Москве (2005), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» в Санкт-Петербурге (2005), на ХХХVII, 42-й итоговых научно-практических конференциях Самарского военно-медицинского института (2004, 2010) и обсуждены на расширенном заседании кафедр военно-полевой терапии, усовершенствования врачей ФГОУ ВПО «Самарский военно-медицинский институт» МО РФ (2010).

Публикации и внедрения

По теме диссертационного исследования опубликовано 14 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах из перечня, рекомендованного ВАК РФ; оформлено 1 рационализаторское предложение (авторское свидетельство № 476). Результаты проведенного исследования внедрены в практическую работу ревматологического отделения Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина, а также в учебный процесс на кафедрах военно-полевой терапии, усовершенствования врачей ФГОУ ВПО «Самарский военно-медицинский институт» МО РФ.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, главу собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, приложение. Работа иллюстрирована 70 таблицами и 14 рисунками. Библиографический указатель содержит 200 источников, из них 120 отечественных и 80 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В исследование включено 139 больных СКВ, 44 пациента РА (группа сравнения), госпитализированных в ревматологическое отделение Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина и 40 здоровых лиц (контрольная группа). В группу больных СКВ вошли 121 (87,1%) женщина и 18 (12,9%) мужчин (средний возраст 36,6±1,15 лет), у больных РА - 37 (85,0%) женщин и 7 (15,0%) мужчин (средний возраст 37,2±1,91 лет), у здоровых 33 (82,5%) женщины и 7 (17,5%) мужчин (средний возраст 34,7±1,34 лет).

У больных СКВ острое течение заболевания зарегистрировано у 17,5%, подострое – у 46,8% и первично-хроническое - у 35,7% больных. Низкая, умеренная и высокая степени активности патологического процесса при СКВ были представлены примерно в равных соотношениях, соответственно: 48 (34,5%), 45 (32,4%) и 46 (33,1%) больных.

Критериями включения были: все случаи верифицированной СКВ в возрасте старше 18 лет, исключения: больные с неподтвержденным диагнозом СКВ.

Диагноз СКВ устанавливался на основании критериев, предложенных Американской ревматологической ассоциацией (Tan E.M. et al., 1982; Hochberg M.C., 1997). Все пациенты РА удовлетворяли диагностическим критериям согласно рекомендациям Американской ревматологической ассоциации (Arnett F.C. et al., 1987). Степень активности СКВ определялась по классификации В.А. Насоновой (Насонова В.А. и соавт., 1989), индексам активности болезни ECLAM, SLEDAI, которые оценивали до и после лечения, согласно Европейским рекомендациям (Strand V., Gladman D., Isenberg D., 2000; Осина И.Г., 2008) (табл. 1).

Ответ на лечение по индексам активности СКВ (в баллах) Индексы Ремиссия (улучшение) Обострение (ухудшение) ECLAM -3 +4 SLEDAI -6 +8 Таблица 2

Частота встречаемости диагностических клинико-лабораторных показателей у больных СКВ и РА Параметры СКВ РА Утренняя скованность 24,5% 79,5% Деформация суставов 6,5% 63,6% Эрозии суставов 22% 47,7% Ревматоидный фактор 37,8% 38,6% LE-клетки 52,7% 30,4% АНФ 43,4% 25% Антитела к ДНК 51,5% 6,7% Антитела к ЭЯА 73,8% - Анти-ССР-антитела - 57,1% Состояние больных оценивали по жалобам, физикальному обследованию, результатам лабораторных и инструментальных исследований. Частота встречаемости диагностических клинико-лабораторных показателей у больных СКВ и РА представлена в таблице 2.

Лабораторные методы включали выполнение гемограммы, общего анализа мочи, биохимического исследования крови с определением уровня сиаловых кислот, С-реактивного белка (СРБ), общего белка и его фракций методом электрофореза, креатинина, мочевины и микроэлементов (К + , Са 2+ ). Исследование клеточных параметров иммунитета включало определение субпопуляций лимфоцитов по уровню экспрессии мембранных антигенов лимфоцитов CD3+, CD4+, CD8+, CD22+, CD16+, HLA-DR с помощью моноклональных антител (Барышников А.Ю.,1990) («БиоМедСпектр», Москва) и лазерного проточного цитофлюориметра FACS Calibur (BECTON DICKINSON, США). Уровни сывороточных иммуноглобулинов (Ig) А, G, М определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием наборов антигенов к соответствующим иммуноглобулинам «IgА(G,М)-ИФА-БЕСТ-стрип», Россия. Содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови определяли в реакции преципитации с раствором полиэтиленгликоля («Индикатор», Москва). Показатели макрофагального звена включали определение фагоцитоза и фагоцитарного числа с частицами латекса. Активность комплемента определяли методом иммунного гемолиза (CH50%). Исследование уровня лизоцима осуществляли нефелометрическим методом. LE-клетки определяли методом ротирования крови со стеклянными бусами в модификации Новоселовой. Ревматоидный фактор определяли методом ИФА с использованием наборов фирмы ORGENTEC (Германия) (Меньшиков В.В., 1997). Уровень антинуклеарного фактора (АНФ) определяли методом непрямого твердофазного ИФА-ELISA с помощью набора «ANAscreen» (ORGENTEC, Германия) (Hietarinta M., Lassila O., 1996). Аутоантитела классов IgG и IgM к фосфолипидам определяли методом непрямого твердофазного ИФА-ELISA с пользованием набора «Анти-фосфолипид скрин IgG/IgM» фирмы ORGENTEC (Германия) (Александрова Е.Н. и соавт., 1995). Антитела к двухцепочечной неденатурированной ДНК определялись методом ИФА тест системой «ВектоДНК–IgG-стрип» (Россия). Антитела к экстрагируемым ядерным антигенам (антитела к ЭЯА) исследовали методом ИФА с помощью набора «ASI ENA PROFILE» (Arlington Scientific Inc, США). Анти-циклические цитруллинированные пептиды антитела (анти-ССР-антитела) определяли иммуноферментным методом, основанным на определение аутоантител в человеческой сыворотке против синтетического циклического пептида, содержащего модифицированные аргининовые остатки (Насонов Е.Л., Александрова Е.Н., 2006).

Инструментальные методы исследования включали регистрацию электрокардиограммы, рентгенографию органов грудной клетки и пораженных суставов, ультразвуковое исследование паренхиматозных органов, по показаниям выполняли эхокардиографию.

Полиморбидность оценивалась по индексу коморбидности Чарлсона (Zhang M. et al., 2008).

Лечебная тактика у больных СКВ была направлена на подавление иммуновоспалительной активности и предупреждение дальнейшего нарушения функции органов. Пероральный прием глюкокортикоидов осуществляли 87,8% больных, в тяжелых случаях проводилась пульс-терапия (65,9%) глюкокортикоидами и (или) циклофосфаном в сочетании с плазмаферезом (30,2%). Применялось лечение аминохинолиновыми (26,6%) и нестероидными противовоспалительными препаратами (54%).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием прикладных программ SPSS 12.0 и STATISTICA 6.0 StatSoft Inc. Применялись двухвыборочный и парный Т-тест Стьюдента, однофакторный дисперсионный анализ (критерий Фишера), непараметрические методы: критерий Манна-Уитни, метод c 2 -квадрат 2´2, критерий Крускала-Уоллиса, критерий Вилкоксона, рассчитывался коэффициент корреляции по Пирсону. Для оценки значимости поражения органа определяли силу статистической связи между каждым прогностическим фактором с помощью отношения шансов (ОШ). В работе были построены математические модели: дифференциальной диагностики СКВ и РА с помощью дискриминантного анализа и многомерное моделирование системного ответа организма на поражение органов при СКВ с помощью регрессионного анализа. Общее уравнение модели логистической регрессии имеет вид (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002):

где – вероятность наличия поражения органа в нашем случае (1=принадлежит группе больных с поражением органа, 0=принадлежит контрольной группе без поражения органа), , – константа, – коэффициенты факторов, входящих в уравнение модели, – текущие значения этих факторов.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ поражения внутренних органов у больных СКВ в рамках системности показал, что наиболее часто встречалась патология суставов (85,6%), сердца (72,7%) и почек (64,7%). У больных СКВ проявления сердечной патологии (перикардит, миокардит, эндокардит) регистрировались чаще, чем при РА ( 2 =8,3; р 0,05). При СКВ частота регистрации патологии органов пищеварения преобладала над заболеваниями других систем и выявлялась в 23,7% случаев, заболевания почек - в 12,9%, сердечно-сосудистой системы - в 5,8%, эндокринной системы - в 5,0%, легких - в 3,6% случаев. Из сопутствующей патологии у больных СКВ наиболее часто встречались хронический гастрит и дуоденит, хронический холецистит, хронический пиелонефрит, хронический бронхит. Частота одного из факторов риска развития атеросклероза - артериальная гипертензия встречалась до возникновения основной патологии у 1,4%, а уже на фоне - у 24,5% больных СКВ. Индекс коморбидности Чарлсона для пациентов СКВ соответствовал 2,4 баллам.

Проведенный анализ частоты ошибочных диагнозов при первичном обращении на амбулаторном этапе показал, что неверный диагноз был выставлен у 21,7% больных СКВ, причем в большинстве случаев (6,7%) предварительный диагноз был «РА».

При изучении возможностей современных лабораторных тестов для дифференциальной диагностики СКВ с РА с помощью математической модели линейной дискриминантной функции отмечено, что правильный диагноз был поставлен у 78,2% больных СКВ, 21,8% больных модель относит к диагнозу РА. При этом наибольшей диагностической ценностью обладают следующие лабораторные показатели: комплемент, антитела к ДНК, тромбоциты, гемоглобин, эритроциты, цветовой показатель и СРБ.

Изучение лабораторных предикторов показало, что анемия при СКВ чаще развивается у женщин и более выражена в возрасте 31-40 лет (р + . Преобладали эффекты активации гуморального иммунитета в виде повышения уровней IgA (p Показатели Здоровые СКВ РА

Более 1 года n=97

Более 1 года n=31

р 2 =747,500; р 2 =1649,000; р 2 =1761,500; р 2 =1648,500; р 2 =1283,500; р 2 =810,500; р